Anal Fistül Ameliyatı
Anal fistül ameliyatı, anal kanal ile makat çevresindeki cilt arasında oluşan fistül yolunu ortadan kaldırmayı veya kontrollü biçimde kapatmayı amaçlayan cerrahi işlemlerin genel adıdır. Ameliyat sırasında yalnızca dışarıdan görülen fistül deliği değil; kanalın iç açıklığı, makat kaslarıyla ilişkisi, yan dalları ve varsa apse boşlukları değerlendirilir.
Her anal fistül ameliyatı aynı şekilde yapılmaz. Yüzeysel ve makat kaslarının çok azını içeren bir fistül, kanalın açılarak iyileşmeye bırakıldığı fistülotomiyle tedavi edilebilir. Fistül dışkı kontrolünü sağlayan kasların önemli bir bölümünden geçiyorsa seton, LIFT veya ilerletme flebi gibi kas koruyucu yöntemler tercih edilebilir.
Bu nedenle anal fistül ameliyatındaki temel soru yalnızca “Fistül nasıl kapatılacak?” değildir. Aynı zamanda “Fistül tedavi edilirken gaz ve dışkı kontrolünü sağlayan kaslar nasıl korunacak?” sorusuna da yanıt aranır.
Anal fistül ameliyatının iki temel amacı vardır:
Fistül kanalını ve devam eden enfeksiyon kaynağını kontrol altına almak
Anal sfinkter kaslarını mümkün olduğunca korumak
Fistül kanalını ortadan kaldırmak için fazla miktarda sfinkter kasının kesilmesi gaz veya dışkı kontrolünde bozulmaya neden olabilir. Buna karşılık kasları korumak amacıyla fistül kanalının bir bölümünün tedavi dışında kalması hastalığın devam etmesine veya tekrarlamasına yol açabilir.
Bu nedenle en uygun ameliyat, en yeni veya en küçük kesili yöntem değil; hastanın fistül anatomisine uygun olan yöntemdir. NHS de ameliyat seçiminin fistülün konumuna, tek kanal mı yoksa dallanmış mı olduğuna ve makat kaslarından ne kadar geçtiğine göre yapılması gerektiğini belirtmektedir.
Anal Fistül Ameliyatı Neden Yapılır?
Anal fistüller çoğunlukla kendiliğinden tamamen iyileşmez. Dış açıklıktan gelen akıntı geçici olarak kesilebilir ve ağrı azalabilir ancak anal kanal ile cilt arasındaki fistül yolu varlığını sürdürebilir.
Dış açıklık kapandığında kanal içerisinde yeniden iltihap birikebilir. Bunun sonucunda:
Makat çevresinde yeniden şişlik,
Zonklayıcı ağrı,
İltihaplı akıntı,
Perianal apse,
Cilt tahrişi,
Kötü koku
oluşabilir.
Fistül uzun süre devam ettiğinde ana kanalın çevresinde yan yollar ve yeni apse boşlukları gelişebilir. Bu durum başlangıçta daha basit olan hastalığın zaman içerisinde daha karmaşık hâle gelmesine neden olabilir.
Anal fistüller nadiren kendiliğinden iyileştiği için hastaların önemli bir bölümünde cerrahi tedavi gerekir.
Bununla birlikte fistül tanısı alan her hasta aynı gün ameliyat edilmez. Aktif apse, yoğun enfeksiyon, Crohn hastalığı veya karmaşık kanal yapısı varsa tedavi birkaç aşamada planlanabilir.
Anal Fistül Ameliyatına Nasıl Karar Verilir?
Ameliyat planlanmadan önce fistül yolunun mümkün olduğunca doğru belirlenmesi gerekir. Yüzeysel ve tek kanallı bazı fistüllerde muayene yeterli olabilir. Yüksek, tekrarlayan veya dallanmış fistüllerde pelvik MR ya da endoanal ultrason kullanılabilir.
Cerrah ameliyat yöntemine karar verirken şu özellikleri değerlendirir:
Fistülün iç açıklığının yeri
Dış açıklığın konumu
Fistülün intersfinkterik veya transsfinkterik olması
Kanalın yüksekliği
Dış anal sfinkterin ne kadarının fistül tarafından geçilmesi
Birden fazla kanal veya dış açıklık bulunması
Yan yollar
At nalı uzanımı
Aktif apse
Fistülün daha önce tedavi edilip edilmediği
Hastanın mevcut gaz ve dışkı kontrolü
Kadınlarda ön taraftaki fistüller
Doğum sırasında geçirilmiş sfinkter yaralanmaları
Crohn hastalığı
Daha önce geçirilmiş makat ameliyatları
Aynı isimle tanımlanan iki fistülde farklı ameliyatlar gerekebilir. Örneğin dış sfinkter kasının çok küçük bir bölümünden geçen düşük transsfinkterik fistül fistülotomiye uygun olabilir. Aynı kasın büyük bölümünden geçen yüksek transsfinkterik fistülde ise doğrudan fistülotomi dışkı kontrolü açısından riskli olabilir.
Anal Fistül Ameliyatından Önce Apse Varsa Ne Yapılır?
Anal fistüle aktif apse eşlik ediyorsa öncelikle apsenin boşaltılması gerekebilir. Kapalı bir apse boşluğu içerisinde biriken iltihap yalnızca antibiyotik kullanılarak her zaman kontrol edilemez.
Apse drenajı sırasında:
İltihap boşaltılır.
Apse boşluğu temizlenir.
Fistül yolu değerlendirilebilir.
Gerekirse drenaj setonu yerleştirilebilir.
Akut iltihap sırasında dokular şiş ve hassas olduğundan fistülün sfinkter kaslarıyla ilişkisi tam olarak anlaşılamayabilir. Bu nedenle bazı hastalarda aynı seansta kesin fistül ameliyatı yapmak yerine yalnızca apse boşaltılır ve fistül tedavisi daha sonraki bir tarihe bırakılır.
Apse boşaltılmasından sonra şikâyetlerin azalması fistülün ortadan kalktığı anlamına gelmez. Aynı noktadan devam eden akıntı veya yeniden oluşan şişlik fistül kanalının sürdüğünü düşündürebilir.
Anal Fistül Ameliyatından Önce Hangi Hazırlıklar Yapılır?
Ameliyat öncesindeki hazırlık, uygulanacak yönteme ve hastanın genel sağlık durumuna göre değişir.
Hasta ameliyattan önce şu bilgileri cerrah ve anestezi ekibiyle paylaşmalıdır:
Düzenli kullanılan ilaçlar
Kan sulandırıcılar
Diyabet ilaçları
İlaç ve lateks alerjileri
Daha önce geçirilen ameliyatlar
Kalp ve akciğer hastalıkları
Böbrek hastalığı
Mevcut gaz veya dışkı kaçırma şikâyeti
Crohn hastalığı
Önceki makat ameliyatları
Gebelik ihtimali
Özellikle kan sulandırıcı ilaçlar cerrah veya ilacı düzenleyen hekim tarafından değerlendirilmeden kesilmemelidir.
Ameliyat öncesinde hastadan belirli bir saatten sonra yemek yememesi ve sıvı tüketmemesi istenebilir. Bu süre anestezi türüne ve sağlık kuruluşunun kurallarına göre belirlenir.
Her anal fistül ameliyatı öncesinde tam bağırsak temizliği gerekmez. Bazı merkezlerde lavman uygulanabilirken bazı işlemlerde özel bağırsak hazırlığı yapılmayabilir. Hastanın yalnızca kendisine verilen ameliyat hazırlık talimatlarını uygulaması gerekir.
Anal Fistül Ameliyatı Hangi Anesteziyle Yapılır?
Anal fistül ameliyatlarının önemli bir bölümü genel anestezi altında yapılır. Hasta işlem sırasında uyur ve ağrı hissetmez.
Bazı hastalarda spinal anestezi kullanılabilir. Spinal anestezide belden aşağısı uyuşturulur ancak hasta uyanık olabilir.
Anestezi seçimi şu unsurlara göre yapılır:
Uygulanacak ameliyat yöntemi
Fistülün karmaşıklığı
İşlemin tahmini süresi
Hastanın sağlık durumu
Anestezi uzmanının değerlendirmesi
Sağlık kuruluşunun uygulaması
Muayene sırasında fistülün yolu tam olarak belirlenememişse ameliyatın başlangıcında anestezi altında ayrıntılı değerlendirme yapılabilir. NHS, anal fistül ameliyatlarının çoğunlukla genel anestezi altında gerçekleştirildiğini ve bazı hastalarda en uygun işlemi belirlemek için önce anestezi altında muayene gerekebileceğini belirtmektedir.
Anal Fistül Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Ameliyatın ilk bölümünde dış açıklık, anal kanal içerisindeki iç açıklık ve fistül yolu değerlendirilir. Cerrah mevcut MR görüntülerini, muayene bulgularını ve ameliyat sırasında gördüğü anatomiyi birlikte yorumlar.
Genel ameliyat basamakları şunlardır:
Hasta anestezi altına alınır.
Makat çevresi ve anal kanal incelenir.
Fistülün dış ve iç açıklıkları belirlenir.
Kanal kontrollü biçimde değerlendirilir.
Apse ve yan yollar araştırılır.
Fistülün sfinkter kaslarıyla ilişkisi belirlenir.
Uygun ameliyat yöntemi uygulanır.
Yara ve drenaj alanı kontrol edilir.
Ameliyat sırasında önceden planlanan yöntem değişebilir. Örneğin muayenede düşük olduğu düşünülen bir fistülün dış sfinkterin beklenenden daha büyük bir bölümünden geçtiği görülürse fistülotomi yerine seton yerleştirilebilir.
Bu değişiklik ameliyatın başarısız olduğu anlamına gelmez. Sfinkter kasını korumak amacıyla verilmiş güvenlik kararı olabilir.
Fistülotomi Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Fistülotomi, fistül kanalının üzerindeki dokuların kesilerek kanalın boydan boya açılması işlemidir. Açılan kanal kapalı bir tünel olmaktan çıkar ve yüzeysel bir yara hâline getirilir.
Yara çoğunlukla dikilerek kapatılmaz. Tabandan yüzeye doğru iyileşmesi için açık bırakılır.
Fistülotomi özellikle:
Yüzeysel fistüllerde,
Basit intersfinkterik fistüllerde,
Dış sfinkterin sınırlı bir bölümünden geçen düşük fistüllerde
kullanılabilir.
Fistülotomi, uygun seçilmiş basit anal fistüllerde etkili ve yerleşik bir ameliyattır. Ancak kanal sfinkter kaslarının önemli bir bölümünden geçiyorsa işlemin uygulanması dışkı kontrolü riskini artırabilir. NHS, yöntemin çoğunlukla sfinkter kaslarının çok azını içeren fistüllere uygun olduğunu belirtmektedir.
Fistülotomi sırasında makat kası kesilir mi?
Fistül kanalının konumuna göre iç sfinkterin veya dış sfinkterin küçük bir bölümü kanalın içerisinde bulunabilir. Cerrah, kas kesilmesinin dışkı kontrolü açısından kabul edilebilir olup olmadığını değerlendirir.
Kesilecek kas miktarı fazla görünüyorsa fistülotomi yerine kas koruyucu başka bir yöntem tercih edilir.
Fistülotomi yarası neden açık bırakılır?
Fistül yolunun üzeri açıldıktan sonra yaranın tabandan yüzeye doğru iyileşmesi amaçlanır. Yaranın üst kısmının erken kapanması içeride boşluk ve enfeksiyon kalmasına neden olabilir.
Açık yara, akıntının dışarı çıkmasına ve fistül boşluğunun kademeli şekilde dolmasına imkân verir.
Fistülektomi Ameliyatı Nedir?
Fistülektomide fistül kanalı çevresindeki doku ile birlikte çıkarılır. Fistülotomide ise kanal çıkarılmadan üzeri açılır.
Fistülektomi daha geniş doku kaybı ve daha büyük yara oluşturabilir. Kanal sfinkter kaslarına yakınsa kas hasarı riski artabilir.
Bu nedenle her anal fistülün tamamen çıkarılması gerekli değildir. Hangi hastada fistülektomi yapılacağı fistülün konumuna ve cerrahın değerlendirmesine bağlıdır.
Seton Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Seton uygulamasında cerrahi ip, silikon halka veya benzeri materyal fistül kanalının içerisinden geçirilerek dışarıda birleştirilir.
Seton özellikle fistül dış sfinkter kasının önemli bir bölümünden geçiyorsa kullanılır. Amaç fistülün doğrudan açılmasıyla oluşabilecek kas hasarını önlemektir.
Drenaj setonu
Gevşek seton fistül yolunu açık tutar ve iltihabın dışarı akmasını sağlar. Kanalı veya sfinkter kasını kesmez.
Drenaj setonu:
Aktif enfeksiyonun kontrolünde,
Yüksek fistüllerde,
Kompleks kanallarda,
Crohn hastalığında,
Kesin tedavi öncesinde
kullanılabilir.
Gevşek seton çoğunlukla tek başına kalıcı tedavi sağlamaz. Haftalar veya aylar sonra LIFT, ilerletme flebi ya da başka bir ameliyat yapılabilir.
Kesici seton
Kesici seton fistül yolu ve içerisinden geçtiği dokular üzerinde basınç oluşturacak şekilde yerleştirilir. Zaman içerisinde sıkılarak dokuyu yavaşça kesmesi amaçlanır.
Sfinkter kasını etkileyebileceği için dışkı kontrolü riski drenaj setonuna göre daha yüksektir. Bu nedenle seçilmiş hastalarda uygulanır.
Seton türleri ve setonla günlük yaşamın ayrıntıları Seton Tedavisi içeriğinde ele alınmaktadır.
LIFT Ameliyatı Nasıl Yapılır?
LIFT, intersfinkterik fistül yolunun bağlanması anlamına gelir. Özellikle sfinkter kaslarından geçen transsfinkterik fistüllerde kasların kesilmeden korunmasını amaçlar.
İşlem sırasında:
İç ve dış sfinkter kasları arasındaki alana küçük bir kesi yapılır.
Fistül kanalı bu alanda bulunur.
Kanal iç ve dış taraftan bağlanır.
İki bağ arasındaki bölüm kesilir veya çıkarılır.
Dış taraftaki kanal temizlenir.
LIFT yönteminde dış sfinkter kası kesilmez. Bu nedenle fistülotominin fazla kas kesilmesine yol açacağı hastalarda değerlendirilebilir.
NHS, LIFT yöntemini sfinkter kaslarının arasından geçen fistül yolunun kapatıldığı ve kasların doğrudan kesilmediği bir seçenek olarak tanımlamaktadır.
Her transsfinkterik fistül LIFT için uygun değildir. Aktif apse, yoğun yara dokusu, yan kanallar veya iç açıklığın bulunamaması yöntemin başarısını etkileyebilir.
İlerletme Flebi Ameliyatı Nasıl Yapılır?
İlerletme flebi ameliyatında fistülün anal kanal veya rektum içerisindeki iç açıklığı sağlıklı doku parçasıyla kapatılır.
İşlem sırasında:
İç açıklık belirlenir.
Fistül yolu temizlenir.
İç açıklık kapatılır.
Rektum veya anal kanaldan hazırlanan doku flebi açıklığın üzerine ilerletilir.
Flep dikişlerle sabitlenir.
Bu yöntem özellikle fistülün sfinkter kaslarının önemli bir bölümünden geçtiği ve fistülotominin dışkı kontrolü bakımından riskli olduğu durumlarda kullanılabilir.
İlerletme flebinde sfinkter kasının büyük bölümü kesilmez. Bununla birlikte flebin iyileşmemesi veya fistülün tekrar etmesi mümkündür.
NHS, ilerletme flebinin fistülotominin yüksek dışkı kaçırma riski taşıdığı fistüllerde değerlendirilebileceğini belirtmektedir.
Lazerle Anal Fistül Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Lazerle fistül tedavisinde ince bir lazer fiberi dış açıklıktan fistül kanalına ilerletilir. Fiber kontrollü biçimde geri çekilirken kanal duvarına dairesel enerji uygulanır.
Amaç:
Kanal duvarının küçülmesi,
Fistül boşluğunun çökmesi,
Sfinkter kasları kesilmeden kanalın kapanmasıdır.
Lazer yönteminde büyük bir açık yara oluşturulmayabilir. Ancak ana kanalın yanında bulunan yan yollar ve apse boşlukları lazer fiberinin erişemediği bölgelerde kalabilir.
Bu nedenle lazer tedavisi her fistüle uygun değildir ve kesin sonuç garantisi vermez. NHS, lazer yönteminde önemli bir güvenlik kaygısı bulunmadığını ancak etkinliğine ilişkin belirsizlikler olduğunu belirtmektedir.
Hasta seçimi, işlem ve başarı sınırları Lazerle Anal Fistül Tedavisi sayfasında ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
VAAFT Ameliyatı Nedir?
VAAFT, fistül yolunun ince bir kamera yardımıyla içeriden görüntülendiği video destekli anal fistül tedavisidir.
İşlem sırasında fistüloskop dış açıklıktan fistül kanalına ilerletilir. Kanalın iç yüzeyi, iç açıklık ve görülebilen yan yollar değerlendirilir.
Ardından:
Kanal içerisindeki hastalıklı dokular temizlenir.
Enerji kullanılarak kanal içi tahrip edilir.
İç açıklık dikiş, stapler veya fleple kapatılabilir.
VAAFT’ın amacı sfinkter kaslarını kesmeden fistülü tedavi etmektir. İşlem çoğunlukla günübirlik ve genel ya da spinal anestezi altında yapılabilir.
Kanalın çok dar, tıkalı veya keskin açılı olması kameranın ilerlemesini zorlaştırabilir. Uzun dönem başarı sonuçları hasta seçimine ve fistül tipine göre değişebilir.
Fistül Tıkacı ve Fibrin Yapıştırıcı Ameliyatı
Fistül tıkacında biyolojik veya sentetik bir materyal fistül kanalına yerleştirilerek iç açıklığın kapatılması amaçlanır. Tıkaç kanal içerisinde yeni dokunun gelişebileceği bir iskele görevi görebilir.
Fibrin yapıştırıcıda ise fistül yolu temizlendikten sonra kanal biyolojik yapıştırıcıyla doldurulur.
Bu yöntemlerin ortak özelliği sfinkter kaslarının kesilmemesidir. Ancak:
Tıkaç yerinden çıkabilir.
Yapıştırıcı kanal içerisinde tutunmayabilir.
İç açıklık devam edebilir.
Yan kanallar tedavi dışında kalabilir.
Fistül tekrar edebilir.
Fibrin yapıştırıcı basit fistüllerde fistülotomiye göre daha düşük ve değişken başarı gösterebilir.
Anal Fistül Ameliyatı Ne Kadar Sürer?
Ameliyat süresi fistülün anatomisine ve uygulanacak yönteme göre değişir.
Süreyi etkileyen faktörler şunlardır:
Fistülün tek veya çok kanallı olması
İç açıklığın kolay bulunup bulunmaması
Fistülün yüksekliği
Apse veya yan yollar
Daha önce geçirilmiş ameliyatlar
Uygulanan cerrahi yöntem
Aynı seansta birden fazla işlem yapılması
Basit bir fistülotomi veya seton yerleştirilmesi görece kısa sürebilir. Kompleks, dallanmış veya tekrarlayan fistüllerde ameliyat daha uzun sürebilir.
Ameliyat salonunda geçirilen toplam zaman yalnızca cerrahi işlemden oluşmaz. Anesteziye hazırlık, hastanın pozisyonu, uyandırılması ve ameliyat sonrası gözlem de toplam süreye eklenir.
Bu nedenle hastaya verilen süreler kesin değil, tahmini sürelerdir.
Anal Fistül Ameliyatı Zor mudur?
Ameliyatın zorluğu fistülün makat kaslarıyla ilişkisine ve kanalın karmaşıklığına göre değişir.
Basit ve yüzeysel fistüller genellikle daha kolay tedavi edilir. Şu özellikler ameliyatı daha karmaşık hâle getirebilir:
Yüksek fistül
Dış sfinkterin büyük bölümünün tutulması
Birden fazla kanal
At nalı uzanımı
Tekrarlayan fistül
Daha önce birden fazla ameliyat geçirilmesi
Crohn hastalığı
Kadınlarda ön yerleşimli fistül
Mevcut dışkı kontrolü sorunu
Derin apse boşlukları
Kompleks fistüllerde amaç her şeyi tek seansta yapmak olmayabilir. Önce setonla drenaj sağlanıp daha sonra kesin ameliyat uygulanabilir.
Birden fazla aşamaya ihtiyaç duyulması hastalığın tedavi edilemediği anlamına gelmez. Kasları korumak için planlanmış bir yaklaşım olabilir.
Anal Fistül Ameliyatından Sonra Hastanede Kalınır mı?
Anal fistül ameliyatlarının önemli bir bölümü günübirlik yapılabilir. Hasta aynı gün içerisinde taburcu edilebilir.
Hastanede kalış ihtiyacını artırabilecek durumlar şunlardır:
Kompleks ameliyat
Geniş apse drenajı
Kontrol edilmesi gereken kanama
Şiddetli ağrı
İdrar yapmada güçlük
Ek hastalıklar
Genel durumun yakından izlenmesi
Anesteziye bağlı sorunlar
NHS, birçok hastada gece hastanede kalmanın gerekmediğini ancak bazı kişilerin birkaç gün yatırılabileceğini belirtmektedir.
Hasta taburcu edilmeden önce ağrının kontrol altında olması, kanamanın kabul edilebilir düzeyde bulunması ve genel durumunun uygun olması beklenir.
Anal Fistül Ameliyatından Sonra Açık Yara Olur mu?
Yaranın görünümü uygulanan ameliyata göre değişir.
Fistülotomide fistül kanalı açıldığı için açık bir yara oluşur. Bu yara tabandan yüzeye doğru iyileşir ve bir süre pansuman gerektirebilir.
Seton uygulamasında dış açıklık ve seton bulunur. Aynı seansta kas içermeyen fistül bölümü açıldıysa setonun yanında açık yara da olabilir. Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, bazı hastalarda kas içermeyen bölümün açılıp kaslardan geçen bölüme seton yerleştirilebileceğini belirtmektedir.
LIFT ve ilerletme flebi gibi işlemlerde daha küçük cerrahi kesiler ve kapatılmış yaralar bulunabilir.
Lazer ve VAAFT gibi yöntemlerde büyük açık yara oluşmayabilir ancak dış açıklıktan bir süre akıntı gelebilir.
Anal Fistül Ameliyatından Sonra Ağrı Olur mu?
Ameliyat sonrasında ağrı ve hassasiyet görülebilir. Ağrının derecesi:
Uygulanan yönteme,
Yaranın büyüklüğüne,
Fistülün konumuna,
Eşlik eden apseye,
Hastanın ağrı eşiğine
göre değişir.
Fistülotomi sonrasında açık yara nedeniyle özellikle dışkılama sırasında yanma ve ağrı olabilir. Kesici seton gevşek drenaj setonuna göre daha fazla ağrı oluşturabilir.
İlk günlerde ağrı olması beklenebilir ancak ağrının giderek azalması gerekir.
Şu durumlar yeniden değerlendirme gerektirir:
Ağrının gün geçtikçe artması
Zonklayıcı ağrı
Yeni şişlik
Ateş
Kötü kokulu yoğun akıntı
Ağrı kesiciye rağmen kontrol edilemeyen ağrı
Bu bulgular yeni apse, enfeksiyon veya drenaj sorunu açısından önemli olabilir.
Anal Fistül Ameliyatının Riskleri Nelerdir?
Bütün cerrahi işlemlerde olduğu gibi anal fistül ameliyatında da bazı riskler bulunur.
Başlıca riskler şunlardır:
Kanama
Yara enfeksiyonu
Yeni apse
Fistülün kapanmaması
Fistülün tekrarlaması
Yaranın geç iyileşmesi
İdrar yapmada geçici güçlük
Anal kanalda daralma veya şekil değişikliği
Gaz kontrolünde zayıflama
Sıvı ya da katı dışkı kaçırma
Birden fazla ameliyat gerekmesi
NHS, anal fistül cerrahisinin temel risklerini enfeksiyon, fistülün tekrarlaması ve bağırsak kontrolünde bozulma olarak sıralamaktadır. Riskin fistülün konumuna ve uygulanan ameliyata göre değiştiğini belirtmektedir.
Dışkı kaçırma riski neye bağlıdır?
Dışkı kontrolü riski şu faktörlerden etkilenir:
Kesilen sfinkter kasının miktarı
Fistülün yüksekliği
Daha önce geçirilmiş makat ameliyatları
Önceden var olan dışkı kaçırma
Kadınlarda doğum yaralanmaları
Yaş
Crohn hastalığı
Tekrarlayan işlemler
Fistülotominin yalnızca güvenli miktarda kas içeren fistüllerde tercih edilmesinin temel nedeni bu risktir.
Dışkı kaçırma her zaman katı dışkının tamamen kontrol edilememesi şeklinde olmaz. Hafif gaz kaçırma, ani tuvalet ihtiyacı veya iç çamaşırında kirlenme şeklinde de görülebilir.
Anal Fistül Ameliyatı Sonrası Fistül Tekrarlar mı?
Hiçbir ameliyat yönteminde nüks riski tamamen sıfır değildir.
Fistülün tekrarlamasına katkıda bulunabilecek durumlar şunlardır:
İç açıklığın devam etmesi
Yan kanalın gözden kaçması
At nalı uzanımı
Yetersiz apse drenajı
Fistülün yüksek veya kompleks olması
Crohn hastalığı
Yara iyileşmesinin bozulması
Daha önce başarısız ameliyatlar
Dış açıklığın erken kapanması
Yeni bir anal bez enfeksiyonu
Tekrarlama, ameliyattan kısa süre sonra devam eden akıntıyla veya aylar sonra aynı noktada yeniden gelişen şişlikle ortaya çıkabilir.
Kas koruyucu işlemlerde dışkı kontrolü daha iyi korunabilir ancak bazı yöntemlerin kalıcı kapanma başarısı fistülotomiye göre daha değişken olabilir. Bu nedenle ameliyat seçimi nüks ve dışkı kontrolü riskleri birlikte değerlendirilerek yapılır.
Crohn Hastalığında Anal Fistül Ameliyatı Nasıl Planlanır?
Crohn hastalığına bağlı anal fistüllerde yalnızca cerrahi işlem yeterli olmayabilir. Bağırsak ve rektumdaki iltihabın da kontrol altına alınması gerekir.
Tedavi çoğunlukla genel cerrahi ve gastroenteroloji iş birliğiyle yürütülür.
Uygulanabilecek yaklaşım şunları içerebilir:
Apsenin boşaltılması
Gevşek drenaj setonu
Crohn hastalığına yönelik ilaç tedavisi
Enfeksiyon yatıştıktan sonra kas koruyucu ameliyat
Uzun süreli seton takibi
Aktif rektum iltihabı bulunan hastalarda ilerletme flebi gibi bazı işlemlerin iyileşme başarısı azalabilir.
Crohn hastalığında geniş fistülotomi yapmak yara iyileşmesi ve dışkı kontrolü açısından daha riskli olabilir. Bu nedenle klasik apse sonrası oluşan basit fistüllerdeki cerrahi yaklaşım Crohn hastalarına doğrudan uygulanmaz.
Anal Fistül Ameliyatı Olunmazsa Ne Olur?
Ameliyatın ertelenmesi veya yapılmaması durumunda fistül şu sorunlara neden olabilir:
Sürekli veya aralıklı akıntı
Kötü koku
Makat çevresinde tahriş
Tekrarlayan apse
Ağrı ve şişlik
Yeni dış açıklıklar
Yan kanallar
At nalı uzanımı
Daha karmaşık cerrahi gereksinimi
Her fistül kısa sürede ciddi bir komplikasyona yol açmaz. Bazı hastalar uzun süre yalnızca akıntı yaşayabilir. Ancak fistül kanalının ne zaman tıkanıp yeni apse oluşturacağını önceden tahmin etmek mümkün olmayabilir.
Ameliyat kararı yalnızca hastalığın adına göre değil, belirtilerin şiddeti, fistülün yapısı ve tedavinin olası riskleri birlikte değerlendirilerek verilmelidir.
Anal Fistül Ameliyatından Sonra Ne Zaman Kontrole Gidilir?
Kontrol takvimi uygulanan ameliyata ve yaranın durumuna göre değişir.
Kontrollerde:
Yaranın tabandan iyileşip iyileşmediği
Akıntının miktarı
Enfeksiyon bulguları
Setonun konumu
Dış açıklığın erken kapanıp kapanmadığı
Gaz ve dışkı kontrolü
Fistülün devam ettiğini düşündüren bulgular
değerlendirilir.
Açık yaranın yalnızca üst kısmının kapanması içeride iyileşmemiş bir boşluk bırakabileceği için fistülotomi yarasının düzenli takibi önemlidir.
Seton yerleştirilen hastalarda ise setonun ne zaman çıkarılacağı veya sonraki ameliyatın ne zaman yapılacağı kontrol muayenelerinde belirlenir.
Ameliyat Sonrası Hangi Durumlarda Doktora Başvurulmalıdır?
Aşağıdaki durumlarda ameliyatı yapan sağlık ekibiyle görüşülmelidir:
Yüksek ateş
Titreme
Giderek artan ağrı
Hızla büyüyen şişlik
Kötü kokulu ve artan iltihap
Kontrol edilemeyen kanama
İdrar yapamama
Dışkılayamama
Yeni başlayan belirgin gaz veya dışkı kaçırma
Setonun çıkması veya kopması
Yaranın çevresinde yayılan kızarıklık
Genel durumun bozulması
Bir miktar akıntı ve hafif kanama erken dönemde görülebilir. Ancak şikâyetlerin giderek artması normal iyileşme olarak kabul edilmemelidir.
Sık Sorulan Sorular
Anal fistül ameliyatı şart mıdır?
Anal fistüller çoğunlukla kendiliğinden iyileşmez. Hastaların önemli bir bölümünde cerrahi veya girişimsel tedavi gerekir. Ancak uygulanacak işlemin zamanı ve türü fistülün yapısına göre belirlenir.
Anal fistül ameliyatı kaç saat sürer?
Süre fistülün karmaşıklığına ve uygulanacak yönteme göre değişir. Basit bir işlem kısa sürebilirken dallanmış ve tekrarlayan fistüllerde ameliyat daha uzun olabilir.
Anal fistül ameliyatı genel anesteziyle mi yapılır?
Çoğunlukla genel anestezi kullanılır. Bazı hastalarda spinal anestezi tercih edilebilir.
Anal fistül ameliyatında makat kası kesilir mi?
Fistülotomide kanalın içerisinden geçen sınırlı miktarda kas kesilebilir. Kas tutulumu fazlaysa seton, LIFT veya flep gibi kas koruyucu yöntemler tercih edilebilir.
Anal fistül ameliyatından sonra açık yara kalır mı?
Fistülotomi sonrasında yara açık bırakılır. LIFT, flep, lazer ve bazı diğer yöntemlerde daha küçük veya kapatılmış yaralar olabilir.
Anal fistül ameliyatı ağrılı mıdır?
Ameliyat anestezi altında yapılır. İşlem sonrasında ağrı ve hassasiyet olabilir. Ağrının şiddeti uygulanan yönteme ve yaranın büyüklüğüne göre değişir.
Fistül ameliyatından sonra hastanede yatılır mı?
Birçok hasta aynı gün taburcu edilebilir. Kompleks ameliyat, yaygın apse veya ek sağlık sorunlarında hastanede kalmak gerekebilir.
Fistül ameliyatından sonra dışkı kaçırma olur mu?
Risk, fistülün yüksekliğine ve kesilen sfinkter kası miktarına bağlıdır. Bu riski azaltmak için yüksek fistüllerde kas koruyucu yöntemler seçilebilir.
Fistül ameliyatı kesin çözüm müdür?
Hiçbir yöntemde yüzde yüz garanti verilemez. Basit fistüllerde başarı yüksek olabilir ancak kompleks, dallanmış ve Crohn hastalığına bağlı fistüllerde nüks riski daha fazladır.
Fistülotomi ile seton arasındaki fark nedir?
Fistülotomide kanal açılarak yara hâline getirilir. Setonda kanalın içerisinden bir materyal geçirilerek drenaj sağlanır veya kanalın kademeli biçimde kesilmesi amaçlanır.
Lazer ameliyatı daha mı iyidir?
Lazerin temel avantajı sfinkter kaslarını kesmemesidir. Ancak her fistüle uygun değildir ve uzun dönem başarısı fistül anatomisine göre değişir. Basit düşük fistüllerde fistülotomi daha yerleşik bir seçenek olabilir.
Fistül ameliyatı kaç aşamada yapılır?
Basit fistüller tek seansta tedavi edilebilir. Kompleks ve apseli fistüllerde önce seton, daha sonra kesin ameliyat olmak üzere birden fazla aşama gerekebilir.
Apse varken fistül ameliyatı yapılır mı?
Öncelikle apsenin boşaltılması gerekebilir. Bazı hastalarda aynı seansta seton yerleştirilir ancak kesin ameliyat enfeksiyon yatıştıktan sonra yapılır.
Seton takılması fistül ameliyatı mıdır?
Evet. Seton ameliyathane koşullarında ve çoğunlukla anestezi altında yerleştirilen cerrahi bir işlemdir.
Anal fistül ameliyatından sonra işe ne zaman dönülür?
İşe dönüş süresi uygulanan ameliyata, yaranın büyüklüğüne ve yapılan işe göre değişir.
Anal Fistül Ameliyatı Fistül Anatomisine Göre Planlanmalıdır
Anal fistül ameliyatının amacı fistül kanalını ortadan kaldırırken makat kontrolünü sağlayan sfinkter kaslarını korumaktır. Bu nedenle bütün hastalara aynı ameliyat uygulanmaz.
Yüzeysel ve düşük fistüllerde fistülotomi etkili bir yöntem olabilir. Fistül dış sfinkter kasının önemli bir bölümünden geçiyorsa seton, LIFT veya ilerletme flebi gibi kas koruyucu yöntemler değerlendirilebilir. Lazer, VAAFT, tıkaç ve fibrin yapıştırıcı gibi yöntemler de seçilmiş hastalarda kullanılabilir ancak başarıları fistül anatomisine ve doğru hasta seçimine bağlıdır.
Aktif apse bulunan hastalarda önce enfeksiyonun boşaltılması gerekebilir. Kompleks fistüllerde tedavi birden fazla ameliyattan oluşabilir. Bu aşamalı yaklaşım başarısızlık değil, sfinkter kaslarını korumayı amaçlayan planlı bir tedavi olabilir.
Ameliyat öncesinde fistülün iç açıklığı, kaslarla ilişkisi, yan yolları ve varsa apse boşlukları belirlenmelidir. Hastaya yalnızca işlemin adı değil; ameliyatın neden seçildiği, iyileşme ihtimali, tekrarlama riski ve dışkı kontrolüne olası etkisi de açıklanmalıdır.
