Anal Fistül Türleri
Anal fistül türleri, fistül kanalının makat çevresindeki kaslarla ilişkisine, kanal sayısına, yüksekliğine, dallanma durumuna ve eşlik eden apse boşluklarına göre sınıflandırılır. En temel anatomik sınıflandırmada anal fistüller intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik olmak üzere dört ana gruba ayrılır.
Bu sınıflandırmada yalnızca fistülün ciltte görülen dış deliğine bakılmaz. Kanalın anal kanal içerisindeki başlangıç noktası, iç ve dış makat kaslarından geçip geçmediği, kasların ne kadarını içine aldığı ve farklı yönlere uzanan yan yollarının bulunup bulunmadığı birlikte değerlendirilir.
Fistül türünün doğru belirlenmesi önemlidir çünkü aynı belirtiyi oluşturan iki fistül anatomik olarak birbirinden tamamen farklı olabilir. Makat kaslarına yakın ilerleyen yüzeysel bir kanal ile dış makat kasının önemli bir bölümünden geçen yüksek bir kanal aynı şekilde ele alınmaz.
Anal Fistüller Nasıl Sınıflandırılır?
Anal fistüller farklı ölçütlere göre sınıflandırılabilir. En yaygın kullanılan yaklaşım, fistül kanalının iç ve dış anal sfinkter kaslarıyla ilişkisini esas alan anatomik sınıflandırmadır.
Bunun dışında fistüller şu özelliklere göre de tanımlanabilir:
Basit veya kompleks olması
Alçak veya yüksek seviyede ilerlemesi
Tek kanallı veya dallanmış olması
Ön, arka ya da yan tarafta yerleşmesi
At nalı şeklinde uzanması
Tekrarlayan veya ilk kez oluşan fistül olması
Crohn hastalığıyla ilişkili olması
Aktif apse boşluğu içermesi
Bir ya da birden fazla dış açıklığa sahip olması
Bu tanımlar birbirinin alternatifi değildir. Bir fistül aynı anda hem transsfinkterik hem yüksek yerleşimli hem de kompleks olabilir.
Örneğin “yüksek transsfinkterik, dallanmış ve tekrarlayan fistül” ifadesi tek bir hastalığın farklı anatomik ve klinik özelliklerini birlikte tanımlar.
Parks Sınıflandırmasına Göre Anal Fistül Türleri
Anal fistüllerin kaslarla ilişkisini açıklamak için en sık kullanılan sistemlerden biri Parks sınıflandırmasıdır. Bu sınıflandırma fistül yolunun iç anal sfinkter, dış anal sfinkter ve pelvik taban kasları arasındaki seyrine dayanır.
Parks sınıflandırmasına göre temel anal fistül türleri şunlardır:
İntersfinkterik fistül
Transsfinkterik fistül
Suprasfinkterik fistül
Ekstrasfinkterik fistül
Klinik kaynaklarda yüzeysel veya submukozal fistüller de ayrıca tanımlanabilir. Bunlar sfinkter kaslarını içermeyen daha yüzeysel kanallardır. Parks sınıflandırmasının temel amacı, fistül yolunun makat kontrolünü sağlayan kaslarla ilişkisini ortaya koymaktır.
İntersfinkterik Fistül Nedir?
İntersfinkterik fistül, anal fistüllerin en sık karşılaşılan anatomik türlerinden biridir. Fistül kanalı anal kanal içerisindeki iç açıklıktan başladıktan sonra iç anal sfinkteri geçer ancak dış anal sfinkteri geçmeden iki kas arasındaki planda ilerleyerek makat çevresindeki cilde açılır.
Başka bir ifadeyle kanal:
Anal kanal içerisinde başlar.
İç makat kasını geçer.
İç ve dış makat kası arasından ilerler.
Dış makat kasını kesmeden cilde ulaşır.
Bu fistül türünde dış sfinkter kası kanalın içerisinde yer almadığı için kas ilişkisi, transsfinkterik fistüllere kıyasla daha sınırlıdır.
İntersfinkterik fistüller bazen kısa ve doğrudan bir kanal şeklinde olabilir. Ancak bazı hastalarda kanal yukarı doğru uzanabilir, yan dallar oluşturabilir veya kaslar arasında apse boşluğuyla birlikte görülebilir. Bu nedenle “intersfinkterik” tanımı her zaman fistülün basit olduğu anlamına gelmez.
İntersfinkterik fistülün temel özellikleri
Kanal iç sfinkteri geçer.
Dış sfinkteri geçmez.
İki makat kası arasındaki alanda ilerler.
Dış açıklık çoğunlukla makat çevresine yakındır.
Düz ve tek kanallıysa basit fistül olarak değerlendirilebilir.
Yukarı uzanıyor, dallanıyor veya apse içeriyorsa kompleks özellik kazanabilir.
İntersfinkterik fistüller anal bezlerden başlayan enfeksiyonların kaslar arasındaki doğal boşluk boyunca ilerlemesi sonucunda oluşabilir. NCBI ve ASCRS kaynakları bu türü, dış anal sfinkteri içermeyen ve iç sfinkterden cilde ilerleyen kanal olarak tanımlamaktadır.
Transsfinkterik Fistül Nedir?
Transsfinkterik fistül, fistül kanalının hem iç anal sfinkteri hem de dış anal sfinkteri geçtiği türdür. Kanal anal kanaldaki iç açıklıktan başlayarak iki makat kasını aşar ve makat çevresindeki cilde ulaşır.
Kanalın dış sfinkterin ne kadarından geçtiği önemlidir. Dış kasın alt bölümünden geçen fistüller düşük transsfinkterik; kasın daha büyük ve üst bölümünden geçenler ise yüksek transsfinkterik fistül olarak tanımlanabilir.
Transsfinkterik fistülün genel seyri şöyledir:
Kanal anal kanalın içerisinden başlar.
İç sfinkter kasını geçer.
Dış sfinkter kasının bir bölümünden geçer.
Kalça ile makat arasındaki yağlı dokuya ilerleyebilir.
Makat çevresindeki veya perinedeki cilde açılır.
Bu tür fistüllerde kanal makat kontrolünü sağlayan dış kasın içerisinden geçtiği için fistül yüksekliğinin ve kas tutulum oranının belirlenmesi önem taşır.
ASCRS tanımına göre transsfinkterik fistül, iç açıklıktan başlayıp hem iç hem dış anal sfinkteri geçerek perianal cilde veya perineye ulaşır.
Düşük transsfinkterik fistül
Düşük transsfinkterik fistülde kanal dış sfinkter kasının alt ve daha sınırlı bir bölümünden geçer. Tek kanallı, ilk kez oluşmuş ve eşlik eden başka risk faktörü bulunmayan düşük transsfinkterik fistüller bazı sınıflandırmalarda basit fistül grubunda değerlendirilebilir.
ASCRS, dış sfinkterin yaklaşık yüzde 30’undan azını içeren düşük transsfinkterik fistüllerin diğer kompleks özellikler bulunmadığında basit fistül olarak kabul edilebileceğini belirtmektedir.
Yüksek transsfinkterik fistül
Yüksek transsfinkterik fistülde kanal dış sfinkter kasının daha büyük bir bölümünden ve daha yukarı seviyeden geçer.
Kas tutulumu arttıkça fistülün anatomik karmaşıklığı da artabilir. Bu nedenle yalnızca “transsfinkterik” denilmesi yeterli olmayabilir; kanalın alçak mı yüksek mi olduğu ayrıca belirtilmelidir.
Yüksek transsfinkterik fistüller genellikle kompleks fistül grubunda değerlendirilir. Kanalın dallanması, tekrarlaması veya apse içermesi karmaşıklığı daha da artırabilir.
Suprasfinkterik Fistül Nedir?
Suprasfinkterik fistül, kanalın iç anal sfinkteri geçtikten sonra iki sfinkter arasındaki alanda yukarı doğru ilerlediği, pelvik taban kaslarının üzerinden dönerek aşağı indiği ve cilde açıldığı fistül türüdür.
Bu fistülün yolu basitleştirilerek şöyle açıklanabilir:
Kanal anal kanal içerisinden başlar.
İç anal sfinkteri geçer.
İç ve dış sfinkter arasındaki alanda yukarı çıkar.
Puborektalis ve dış sfinkter kompleksinin üzerinden dolaşır.
Daha sonra aşağı yönelerek makat çevresindeki cilde açılır.
Kanal doğrudan dış sfinkteri delip geçmese de kas kompleksinin üstünden dolaştığı için anatomik olarak yüksek ve karmaşık bir yol izler.
Suprasfinkterik fistüller, intersfinkterik ve düşük transsfinkterik fistüllere göre daha seyrek görülür. Yüksek yerleşimleri, olası yan uzanımları ve derin apse boşlukları nedeniyle kompleks fistül grubunda değerlendirilirler.
ASCRS, suprasfinkterik fistülü intersfinkterik alanda yukarı ilerleyen, puborektalis kasının üzerinden geçtikten sonra aşağı dönerek perianal cilde ulaşan kanal olarak tanımlamaktadır.
Ekstrasfinkterik Fistül Nedir?
Ekstrasfinkterik fistül, anal fistül sınıflandırmasının en seyrek ve en karmaşık türlerinden biridir. Kanal genellikle rektumun daha üst bölümünden başlayarak pelvik taban kaslarını geçer ve anal sfinkter kompleksinin dışından ilerleyerek cilde açılır.
Bu tür fistül klasik anal bez enfeksiyonuyla oluşan kanallardan farklı olabilir. Crohn hastalığı, pelvik travma, geçirilmiş cerrahi işlemler, yabancı cisim yaralanmaları veya pelvik enfeksiyonlar gibi ikincil nedenlerle ilişkili olabilir.
Ekstrasfinkterik fistülün özellikleri şunlardır:
İç açıklık anal kanal yerine rektumun daha üst bölümünde olabilir.
Kanal sfinkter kompleksinin içerisinden değil dışından dolaşır.
Pelvik taban kaslarını aşabilir.
Çevre organlarla ilişkili olabilecek uzun bir yol izleyebilir.
Genellikle kompleks fistül kabul edilir.
Altta yatan nedenin ayrıca araştırılması gerekebilir.
Ekstrasfinkterik fistüller ile suprasfinkterik fistüller birbirine karıştırılabilir. Suprasfinkterik fistül anal bez kökenli iç açıklıktan başlayarak kasların üzerinden dolaşırken ekstrasfinkterik fistül daha yukarıdaki rektal veya pelvik bir kaynaktan gelişebilir.
Yüzeysel Anal Fistül Nedir?
Yüzeysel fistül, cilt veya mukoza altındaki dokularda ilerleyen ve anal sfinkter kaslarını içine almayan kısa fistül kanalıdır. Bazı kaynaklarda subkutan veya submukozal fistül olarak da adlandırılabilir.
Bu tür fistüllerde kanal:
Cilde yakın ilerler.
İç veya dış sfinkter kasını geçmez.
Genellikle kısa bir yol izler.
Anatomik olarak düşük seviyededir.
Yüzeysel görünen her açıklığın gerçek anal fistül olmadığı unutulmamalıdır. Kıl kökü enfeksiyonları, hidradenitis suppurativa, enfekte cilt kistleri ve daha önce oluşmuş apselerin yüzeysel drenaj yolları da benzer görünüm oluşturabilir.
Bu nedenle kanalın gerçekten anal kanal ile bağlantısının bulunup bulunmadığı belirlenmelidir.
Basit Anal Fistül Nedir?
Basit anal fistül, sfinkter kaslarının sınırlı bir bölümünü etkileyen, tek kanallı ve ek karmaşıklık özellikleri taşımayan fistüldür.
Basit fistül grubuna genel olarak şunlar girebilir:
Yüzeysel fistüller
Düz ve tek kanallı intersfinkterik fistüller
Dış sfinkterin küçük bir bölümünü içeren düşük transsfinkterik fistüller
Bir fistülün basit kabul edilmesi için yalnızca anatomik türüne bakılmaz. Kanalın tekrarlamaması, dallanmaması, aktif apse içermemesi ve Crohn hastalığı gibi iyileşmeyi etkileyen bir durumla ilişkili olmaması da önemlidir.
ASCRS’ye göre basit fistüller genel olarak kompleks özellik taşımayan intersfinkterik ve dış sfinkterin yüzde 30’dan azını içeren düşük transsfinkterik fistüllerdir.
“Basit” ifadesi hastalığın önemsiz olduğu anlamına gelmez. Bu tanım yalnızca fistülün anatomik ve klinik karmaşıklığının daha düşük olduğunu belirtir.
Kompleks Anal Fistül Nedir?
Kompleks anal fistül, dış anal sfinkter kasının önemli bir bölümünü etkileyen, yüksek yerleşimli, dallanmış, tekrarlayan veya özel risk faktörleriyle ilişkili fistülleri tanımlamak için kullanılan klinik bir ifadedir.
Aşağıdaki özelliklerden biri veya birkaçı bulunan fistüller kompleks kabul edilebilir:
Yüksek transsfinkterik olması
Suprasfinkterik olması
Ekstrasfinkterik olması
Birden fazla kanala sahip olması
Yan dallar veya apse boşlukları içermesi
At nalı şeklinde uzanması
Daha önce tedavi edilmesine rağmen tekrarlaması
Crohn hastalığıyla ilişkili olması
Radyoterapi sonrasında gelişmesi
Dışkı kontrolünde bozukluk bulunan kişide ortaya çıkması
Kadınlarda önde yerleşmesi
Daha önce makat kaslarını etkileyen ameliyat geçirilmiş olması
Kompleks fistül tek bir anatomik tür değildir. Farklı türlerdeki fistüllerin risk ve yapı özelliklerini tanımlayan üst bir gruptur.
Örneğin bir intersfinkterik fistül kısa ve tek kanallıysa basit olabilir. Ancak yukarı doğru uzanıyor, apse boşluğuna bağlanıyor ve farklı kollara ayrılıyorsa kompleks hâle gelebilir.
ASCRS, yüksek fistüllerin yanı sıra dallanmış, tekrarlayan, Crohn hastalığıyla ilişkili ve kadınlarda önde yerleşen bazı fistülleri kompleks kategoride değerlendirmektedir.
Alçak ve Yüksek Anal Fistül Ne Anlama Gelir?
Alçak ve yüksek anal fistül ifadeleri kanalın dış anal sfinkter kasıyla ilişkisini ve kasın ne kadarını kapsadığını belirtmek için kullanılır.
Alçak anal fistül
Alçak fistül, kanalın makat kaslarının alt bölümünde ilerlediği ve dış sfinkterin sınırlı bir kısmını içerdiği fistüldür.
Bu grupta çoğunlukla:
Yüzeysel fistüller,
İntersfinkterik fistüller,
Düşük transsfinkterik fistüller
yer alabilir.
Yüksek anal fistül
Yüksek fistül, kanalın dış sfinkterin daha büyük bir bölümünden geçtiği veya kas kompleksinin üst seviyelerine ulaştığı fistüldür.
Bu tanım şu türleri kapsayabilir:
Yüksek transsfinkterik fistül
Suprasfinkterik fistül
Ekstrasfinkterik fistül
Yukarı uzanan kompleks intersfinkterik fistül
“Yüksek” ve “alçak” ifadeleri dış deliğin ciltte yukarıda ya da aşağıda görünmesiyle ilgili değildir. Esas belirleyici kanalın sfinkter kaslarıyla olan anatomik ilişkisidir.
Tek Kanallı Anal Fistül Nedir?
Tek kanallı fistülde iç açıklık ile dış açıklık arasında tek ve belirgin bir yol bulunur. Kanal düz veya hafif kavisli ilerleyebilir.
Tek kanallı fistüller çoğunlukla daha kolay haritalanabilse de kanalın hangi kaslardan geçtiği yine önemlidir. Tek kanallı bir fistül yüksek transsfinkterik veya suprasfinkterik ise kompleks kabul edilebilir.
Bu nedenle “tek kanal” ifadesi tek başına fistülün basit olduğunu göstermez.
Dallanmış Anal Fistül Nedir?
Dallanmış fistülde ana fistül kanalından ayrılan bir veya birden fazla yan yol bulunur. Bu yollar farklı cilt açıklıklarına, kör sonlanan boşluklara veya apse odaklarına ulaşabilir.
Dallanma şu şekillerde görülebilir:
Tek iç açıklıktan birden fazla dış açıklığa uzanma
Ana kanalın yanında kör bir yan kol oluşması
Kanalın farklı kas aralıklarına yayılması
Birden fazla apse boşluğuna bağlanması
At nalı biçiminde karşı tarafa uzanması
Yan kanalların fark edilmemesi, içeride enfeksiyon odağının devam etmesine ve hastalığın tekrar etmesine katkıda bulunabilir.
Bu nedenle tekrarlayan veya birden fazla dış deliği bulunan fistüllerde kanalın yalnızca görünen kısmı değil, tüm uzanımları değerlendirilmelidir.
At Nalı Fistül Nedir?
At nalı fistül, makatın arka veya ön tarafındaki bir enfeksiyonun iki yana doğru ilerleyerek makat kanalını kısmen çevrelediği fistül türüdür.
Yukarıdan bakıldığında kanalın şekli at nalına benzediği için bu isim kullanılır.
At nalı fistül:
Tek bir iç açıklıktan başlayabilir.
Makatın iki tarafına doğru uzanabilir.
Bir veya iki dış açıklığa sahip olabilir.
Derin apse boşluklarıyla ilişkili olabilir.
Birden fazla yan kanal içerebilir.
Genellikle kompleks fistül olarak değerlendirilir.
At nalı fistüller çoğunlukla makatın arka tarafında görülse de ön tarafta da gelişebilir. Dışarıdan yalnızca tek bir delik görülmesi, kanalın içeride iki tarafa uzanmadığı anlamına gelmez.
Kör Sonlanan Fistül Kanalı Olabilir mi?
Bazı fistül yolları cilde veya anal kanala tam olarak açılmadan dokular içerisinde kör şekilde sonlanabilir. Teknik olarak iki açıklığı bulunmayan kanallar her zaman tam bir fistül olarak kabul edilmeyebilir ve sinüs yolu olarak tanımlanabilir.
Bununla birlikte mevcut bir anal fistülün yan dalı kör sonlanabilir. Bu alanda salgı ve iltihap birikerek tekrarlayan apse oluşturabilir.
Kör uzanımlar özellikle:
Daha önce apse geçirenlerde,
Tekrarlayan fistüllerde,
Dallanmış kompleks fistüllerde,
Crohn hastalığıyla ilişkili fistüllerde
görülebilir.
Ön Yerleşimli ve Arka Yerleşimli Fistül Nedir?
Anal fistüller dış açıklığın makat çevresindeki konumuna göre ön, arka veya yan yerleşimli olarak tanımlanabilir.
Arka yerleşimli fistül
Arka fistülün dış açıklığı makatın kuyruk sokumuna bakan yarısındadır. Arka taraftaki fistüller bazı hastalarda orta hattaki ortak bir iç açıklığa doğru kavisli seyredebilir.
Ön yerleşimli fistül
Ön fistülün dış açıklığı makatın genital bölgeye bakan yarısındadır. Bazı ön fistüller daha doğrudan ve kısa bir yol izleyebilir.
Ancak dış açıklığın konumuna bakarak kanalın yönü kesin olarak belirlenemez. Daha önce geçirilmiş ameliyatlar, Crohn hastalığı, birden fazla açıklık ve kompleks kanal yapısı klasik seyri değiştirebilir.
Özellikle kadınlarda ön taraftaki sfinkter yapısının daha ince olması nedeniyle önde yerleşen fistüller özel dikkat gerektirebilir ve kompleks kabul edilebilir.
Kadınlarda Ön Anal Fistül Neden Özel Değerlendirilir?
Kadınlarda makatın ön tarafındaki dış sfinkter ve perine dokuları erkeklere göre farklı bir anatomik yapıya sahiptir. Doğum sırasında oluşmuş kas yaralanmaları da bu bölgedeki kas bütünlüğünü etkileyebilir.
Bu nedenle kadınlarda önde yerleşen bir fistül düşük seviyede görünse bile şu unsurlar birlikte değerlendirilir:
Kanalın dış sfinkterle ilişkisi
Vajinaya yakınlığı
Geçirilmiş doğumlar
Doğum sırasında gelişmiş yırtıklar
Önceden geçirilmiş makat ameliyatları
Mevcut dışkı veya gaz kontrolü
ASCRS, kadınlarda önde yerleşen fistüllerin anatomik özellikleri nedeniyle kompleks fistül olarak değerlendirilebileceğini belirtmektedir.
Bu durum her ön fistülün mutlaka çok ileri olduğu anlamına gelmez. Ancak kasları koruma açısından daha ayrıntılı değerlendirme gerektirir.
Tekrarlayan Anal Fistül Nedir?
Daha önce tedavi uygulanmış bir fistülün aynı veya yakın bölgede yeniden ortaya çıkmasına tekrarlayan ya da nüks anal fistül adı verilir.
Tekrarlayan fistülde:
Eski kanalın bir bölümü devam ediyor olabilir.
İç açıklık kapanmamış olabilir.
Fark edilmeyen yan kanallar bulunabilir.
Yeni bir apse gelişmiş olabilir.
Fistül farklı bir yönde ilerlemiş olabilir.
Altta Crohn hastalığı gibi kronik bir neden bulunabilir.
Tekrarlayan fistüllerde önceki işlemler dokuların ve anatomik planların değişmesine neden olabileceği için kanalın yeniden haritalanması önemlidir.
Crohn Hastalığına Bağlı Anal Fistül Türleri
Crohn hastalığı makat çevresinde tek veya çok sayıda fistül kanalına neden olabilir. Bu fistüller klasik anal bez enfeksiyonuna bağlı fistüllerden daha karmaşık bir yapı gösterebilir.
Crohn hastalığına bağlı fistüllerde şu özellikler görülebilir:
Birden fazla dış açıklık
Birden fazla iç açıklık
Dallanan kanallar
Tekrarlayan apseler
At nalı uzanımı
Rektum, vajina veya çevre dokularla bağlantılar
İyileşmesi geciken yaralar
Aynı anda farklı perianal hastalıkların bulunması
Crohn hastalığında fistül yalnızca anatomik yapısına göre değerlendirilmez. Bağırsaktaki iltihabın aktivitesi ve rektumun etkilenip etkilenmediği de klinik planlamada önem taşır.
Crohn hastalığı anal fistülün daha seyrek fakat önemli nedenlerinden biridir.
Rektovajinal Fistül Anal Fistül Müdür?
Rektovajinal fistül, rektum veya anal kanal ile vajina arasında oluşan anormal bağlantıdır. Klasik perianal fistülden farklı bir fistül grubudur.
Bağlantının başlangıç noktasına göre:
Anovajinal fistül,
Rektovajinal fistül,
Düşük veya yüksek rektovajinal fistül
gibi tanımlar kullanılabilir.
Bu tür fistüllerde vajinadan gaz, dışkı veya kötü kokulu akıntı gelmesi görülebilir. Doğum yaralanmaları, Crohn hastalığı, cerrahi işlemler, radyoterapi ve enfeksiyonlarla ilişkili olabilir.
Rektovajinal fistüller makat çevresindeki cilde açılan klasik anal fistüllerle aynı başlık altında değerlendirilmemelidir. Anatomisi, nedenleri ve klinik yaklaşımı farklıdır.
Perianal Fistül ile Anal Fistül Aynı Şey midir?
Anal fistül ve perianal fistül ifadeleri günlük kullanımda çoğu zaman aynı hastalığı anlatmak için kullanılır. Her ikisi de genellikle anal kanal ile makat çevresindeki cilt arasındaki anormal bağlantıyı ifade eder.
Ancak “perianal fistül” daha geniş bir tanım olarak da kullanılabilir. Özellikle Crohn hastalığında makat çevresindeki farklı dokular arasında gelişen karmaşık kanallar bu adla tanımlanabilir.
Tanının yalnızca isminden çok kanalın başlangıç ve bitiş noktalarının belirtilmesi daha açıklayıcıdır.
Fistülün İç ve Dış Açıklığı Nedir?
Anal fistül kanalının anal kanal veya rektum içerisindeki başlangıç noktasına iç açıklık, makat çevresindeki cilde açıldığı noktaya ise dış açıklık denir.
İç açıklık
İç açıklık çoğunlukla enfeksiyonun başladığı anal bez bölgesindedir. Fistül kanalının devam etmesinde önemli bir kaynak olabilir.
Dış açıklık
Dış açıklık cilt üzerinde küçük bir delik, kabarıklık veya akıntılı yara şeklinde görülebilir. Zaman zaman kapanıp yeniden açılabilir.
Birden fazla dış açıklık bulunması her zaman birden fazla bağımsız fistül olduğu anlamına gelmez. Tek bir iç açıklıktan çıkan dallar farklı noktalarda cilde ulaşabilir.
Aynı şekilde ciltte tek açıklık görülmesi de içeride tek kanal bulunduğunu kesin olarak göstermez.
Fistül Türü Dışarıdan Anlaşılır mı?
Fistülün dış deliğinin konumu ve sayısı kanal hakkında bazı ipuçları verebilir. Ancak fistül türü yalnızca dışarıdan bakılarak kesin şekilde belirlenemez.
Çünkü dışarıdan:
Kanalın dış sfinkterin ne kadarından geçtiği,
İç açıklığın nerede olduğu,
Kanalın yukarı uzanıp uzanmadığı,
Yan dalların bulunup bulunmadığı,
Derin apse boşluklarının varlığı
görülemeyebilir.
Bu nedenle fistül sınıflandırması muayene bulguları ve gerekli durumlarda görüntüleme yöntemleriyle yapılır. NHS, fistülün konumunun, tek kanal mı yoksa farklı yönlere ayrılan dallar mı içerdiğinin tedavi planında belirleyici olduğunu açıklamaktadır.
Anal Fistül Türü Zamanla Değişebilir mi?
Fistülün temel kas ilişkisi çoğunlukla kendiliğinden tamamen farklı bir anatomik türe dönüşmez. Ancak aktif enfeksiyonun ilerlemesiyle yeni yan kanallar, apse boşlukları ve farklı dış açıklıklar gelişebilir.
Başlangıçta tek kanallı olan bir fistül:
Dallanabilir.
At nalı uzanımı oluşturabilir.
Yeni bir apseye bağlanabilir.
Birden fazla dış açıklık geliştirebilir.
Tekrarlayan işlemler sonrasında anatomik olarak daha karmaşık hâle gelebilir.
Bu durumda fistülün ilk türü değişmekten çok mevcut hastalığa yeni kompleks özellikler eklenmiş olur.
Özellikle akıntının kesilmesiyle birlikte ağrı ve şişliğin artması, kanalın bir bölümünün tıkanarak yeni apse oluşturabileceğini düşündürebilir.
Hangi Anal Fistül Türü Daha Tehlikelidir?
Anal fistüller için yalnızca “tehlikeli” veya “tehlikesiz” şeklinde bir sınıflandırma yapılmaz. Klinik önem; kanalın yüksekliğine, kas tutulumuna, enfeksiyonun yaygınlığına ve eşlik eden hastalıklara göre değerlendirilir.
Daha karmaşık kabul edilen fistüller arasında şunlar bulunur:
Yüksek transsfinkterik fistüller
Suprasfinkterik fistüller
Ekstrasfinkterik fistüller
At nalı fistüller
Dallanmış fistüller
Tekrarlayan fistüller
Crohn hastalığına bağlı fistüller
Aktif apse içeren fistüller
Kadınlarda ön yerleşimli fistüller
Bu türlerde fistül kanalının önemli kaslarla veya çevre organlarla ilişkisi daha yakın olabilir. Ancak daha yüzeysel bir fistülün de enfeksiyon ve tekrarlayan apseye neden olabileceği unutulmamalıdır.
Fistül Türü Tedavi Seçimini Etkiler mi?
Evet. Fistül türü, uygulanacak yaklaşımın belirlenmesinde temel ölçütlerden biridir. Amaç yalnızca fistül kanalını ortadan kaldırmak değil, aynı zamanda dışkı kontrolünü sağlayan makat kaslarını korumaktır.
Anal fistül tedavi planında şu özellikler birlikte değerlendirilir:
Fistülün anatomik türü
Dış sfinkterin ne kadarının kanal içinde kaldığı
Kanalın alçak veya yüksek olması
İç açıklığın yeri
Yan dallar ve apse boşlukları
Daha önce işlem uygulanıp uygulanmadığı
Hastanın mevcut dışkı kontrolü
Crohn hastalığı ve diğer eşlik eden durumlar
NHS, en uygun işlemin fistülün konumuna, tek kanallı mı yoksa dallanmış mı olduğuna ve sfinkter kaslarından geçip geçmediğine bağlı olduğunu belirtmektedir. Tedavinin temel hedeflerinden biri fistülü iyileştirirken sfinkter kaslarına zarar vermemektir.
Anal Fistül Türünü Belirlemek Neden Önemlidir?
Anal fistülün yalnızca varlığını tespit etmek yeterli değildir. Kanalın kaslar, apse boşlukları ve çevre dokularla ilişkisi bilinmeden fistülün gerçek yapısı anlaşılamaz.
Doğru sınıflandırma:
Fistülün basit veya kompleks olduğunu belirlemeye,
Olası yan yolları ortaya çıkarmaya,
Makat kaslarının ne kadar etkilendiğini anlamaya,
Tekrarlama riskini değerlendirmeye,
Kasları koruyacak yaklaşımı planlamaya,
Crohn hastalığı gibi farklı nedenleri araştırmaya
yardımcı olur.
Aynı dış deliğe sahip iki hastadan birinde kısa intersfinkterik kanal, diğerinde yüksek ve dallanmış transsfinkterik kanal bulunabilir. Bu nedenle tedavi kararları yalnızca dış açıklığın görünümüne göre verilmez.
Sık Sorulan Sorular
En sık görülen anal fistül türü hangisidir?
İntersfinkterik fistül en sık karşılaşılan anatomik türlerden biridir. Kanal iç sfinkteri geçer ancak dış sfinkteri geçmeden iki kas arasından cilde ulaşır.
İntersfinkterik fistül basit midir?
Kısa, tek kanallı ve aşağı doğru ilerleyen intersfinkterik fistüller basit olabilir. Ancak yukarı uzanım, yan kanal veya apse varsa kompleks özellik gösterebilir.
Transsfinkterik fistül ne demektir?
Transsfinkterik fistül, kanalın hem iç hem dış anal sfinkter kasından geçerek makat çevresindeki cilde açıldığı fistül türüdür.
Yüksek fistül ne anlama gelir?
Yüksek fistül, kanalın dış anal sfinkterin önemli bir bölümünü içerdiği veya sfinkter kompleksinin üst seviyelerine uzandığı fistüldür. Ciltteki deliğin yukarıda bulunması anlamına gelmez.
Kompleks fistül kanser anlamına mı gelir?
Hayır. Kompleks fistül ifadesi kanalın yüksek, dallanmış, tekrarlayan veya özel risk faktörleriyle ilişkili olduğunu belirtir. Tek başına kanser anlamına gelmez.
At nalı fistül neden bu isimle anılır?
Kanal makatın bir tarafından diğer tarafına kavisli şekilde uzandığında yukarıdan bakıldığında at nalına benzeyen bir yapı oluşturabilir.
Bir kişide birden fazla fistül olabilir mi?
Evet. Birden fazla bağımsız fistül veya tek bir iç açıklıktan çıkan birden fazla dal bulunabilir. Bu durum özellikle Crohn hastalığı ve tekrarlayan apselerde görülebilir.
Tek dış delik varsa fistül basit midir?
Hayır. Ciltte tek delik görülse bile içeride yüksek, dallanmış veya apse boşlukları içeren kompleks bir kanal bulunabilir.
Fistül türü MR ile anlaşılır mı?
MR, özellikle kompleks, tekrarlayan veya derin fistüllerde kanalın kaslarla ilişkisini, yan dalları ve apse boşluklarını göstermeye yardımcı olabilir. Ancak her hastada aynı inceleme gerekli olmayabilir.
Düşük transsfinkterik fistül kompleks midir?
Dış sfinkterin sınırlı bir bölümünden geçen, tek kanallı ve ek risk özelliği bulunmayan düşük transsfinkterik fistüller basit kabul edilebilir. Kas tutulumu arttığında veya fistül dallandığında kompleks hâle gelir.
Suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik fistül aynı mıdır?
Hayır. Suprasfinkterik fistül anal kanal içerisinden başlayarak sfinkter kompleksinin üzerinden dolaşır. Ekstrasfinkterik fistül ise çoğunlukla rektumun daha üst bölümünden başlayıp kas kompleksinin tamamen dışından ilerler.
Anal fistül tipi kendiliğinden anlaşılır mı?
Genellikle hayır. Dış açıklık bazı ipuçları verse de kanalın kaslardan geçişi ve iç uzanımları muayene ve gerektiğinde görüntüleme ile belirlenir.
Her Anal Fistül Aynı Yapıda Değildir
Anal fistüller, kanalın makat kaslarıyla ilişkisine göre intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik türlere ayrılır. Bunun yanında fistülün basit veya kompleks, alçak veya yüksek, tek kanallı veya dallanmış olması da klinik değerlendirmede önem taşır.
Yüzeysel ve kısa bir fistül ile dış sfinkterin büyük bölümünden geçen yüksek ve dallanmış bir fistül aynı hastalık adı altında bulunsa da anatomik yapıları farklıdır. Bu fark, makat kaslarının korunması ve hastalığın tekrarlama riskinin değerlendirilmesi açısından belirleyicidir.
Fistülün türü yalnızca dışarıdaki deliğe bakılarak anlaşılmaz. İç açıklığın yeri, kanalın sfinkter kaslarından geçişi, yan dalları ve olası apse boşlukları birlikte değerlendirilmelidir. Bu anatomik haritalama tamamlandıktan sonra fistülün özelliklerine uygun yaklaşım planlanabilir.
