Anal Fistül Tanısı Nasıl Konur? Muayene, MR ve Testler

Anal fistül tanısı hastanın şikâyetlerinin dinlenmesi, daha önce makat apsesi geçirip geçirmediğinin değerlendirilmesi ve makat çevresinin muayene edilmesiyle başlar. Cilt üzerinde akıntı gelen bir dış açıklığın görülmesi, aynı bölgede tekrarlayan apse öyküsü ve muayenede hissedilen fistül yolu tanıyı destekleyebilir.

Bununla birlikte anal fistül tanısında yalnızca “fistül var mı?” sorusuna yanıt aranmaz. Fistül kanalının nereden başladığı, hangi yönde ilerlediği, makat kaslarının ne kadarını geçtiği, yan dallarının ve gizli apse boşluklarının bulunup bulunmadığı da belirlenmelidir.

Kısa, yüzeysel ve tek kanallı bazı fistüller muayeneyle büyük ölçüde anlaşılabilir. Tekrarlayan, yüksek, dallanmış veya Crohn hastalığıyla ilişkili olabilecek fistüllerde ise pelvik MR ve endoanal ultrason gibi görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulabilir. Her anal fistül hastasında aynı testlerin uygulanması gerekmez; inceleme yöntemi muayene bulgularına ve fistülün tahmin edilen yapısına göre seçilir.

Bu içerikte anal fistül şüphesinde izlenen tanı süreci ve kullanılan değerlendirme yöntemleri açıklanmaktadır.

Anal Fistül Tanısı İçin Hangi Doktora Gidilir?

Makat çevresinde tekrarlayan şişlik, iltihaplı akıntı, kapanmayan bir delik veya daha önce apse boşaltılan bölgede iyileşmeyen yara bulunuyorsa genel cerrahi uzmanına başvurulabilir.

Anal fistüllerin ayrıntılı değerlendirilmesi ve tedavi planlaması özellikle kolorektal cerrahi veya proktoloji alanında çalışan genel cerrahi uzmanları tarafından yapılır.

İlk değerlendirmede hastanın öyküsü dinlenir ve makat çevresi muayene edilir. Fistül şüphesi doğrulanırsa kanalın yapısını belirlemek amacıyla ek incelemeler planlanabilir. Crohn hastalığı gibi inflamatuvar bağırsak hastalıklarından şüphelenildiğinde gastroenteroloji değerlendirmesi de sürece eklenebilir.

Anal Fistül Şüphesinde Hangi Sorular Sorulur?

Anal fistül tanısı yalnızca görüntüleme sonuçlarına dayanmaz. Hastanın şikâyetlerinin başlangıcı ve seyri, fistülün kaynağı ve karmaşıklığı hakkında önemli bilgiler sağlayabilir.

Muayeneden önce şu konular değerlendirilir:

• Şikâyetlerin ne zaman başladığı

• Makat çevresinde daha önce apse oluşup oluşmadığı

• Apsenin kendiliğinden mi yoksa müdahaleyle mi boşaldığı

• Akıntının sürekli mi aralıklı mı olduğu

• Akıntının rengi, kokusu ve miktarı

• Aynı bölgede şişliğin tekrar edip etmediği

• Ağrı ve şişliğin akıntı sonrasında azalıp azalmadığı

• Daha önce anal fistül tedavisi uygulanıp uygulanmadığı

• Dışkı veya gaz kontrolünde sorun bulunup bulunmadığı

• Karın ağrısı, ishal, dışkıda kan veya kilo kaybı olup olmadığı

• Crohn hastalığı veya başka bir bağırsak hastalığının bulunup bulunmadığı

• Makat ve pelvis bölgesinde geçirilmiş ameliyatlar

• Doğum sırasında gelişen makat kası yaralanmaları

• Pelvik radyoterapi ve travma öyküsü

Özellikle daha önce perianal apse geçirilmesi ve apse sonrasında aynı noktadan akıntının sürmesi, anal fistül olasılığını artıran önemli bir klinik öyküdür. Anal fistül sıklıkla boşalan bir apsenin ardından anal kanal ile cilt arasında kalan yol nedeniyle ortaya çıkar.

Anal Fistül Muayenesi Nasıl Yapılır?

Anal fistül muayenesi genellikle makat çevresinin gözle incelenmesi, bölgenin elle değerlendirilmesi ve parmakla rektal muayeneden oluşur. Gerekli durumlarda anoskopi veya proktoskopiyle anal kanalın iç kısmı da incelenebilir.

Muayenenin amacı yalnızca dış deliği görmek değildir. Hekim şu sorulara yanıt arar:

• Dış açıklık var mı?

• Kaç tane dış açıklık bulunuyor?

• Açıklık makat kenarından ne kadar uzakta?

• Akıntı veya aktif iltihap var mı?

• Makat çevresinde apse, şişlik ya da sertlik bulunuyor mu?

• Kanal elle hissedilebiliyor mu?

• Önceki apselere veya işlemlere ait yara izleri var mı?

• Makat kaslarının işlevi hakkında sorun düşündüren bir bulgu bulunuyor mu?

• Anal kanal içerisinde iç açıklığı düşündüren sertlik var mı?

Makat çevresinin doğrudan değerlendirilmesi anal fistül incelemesinin en önemli basamaklarından biridir. Dış açıklıkların sayısı, konumu, anal kenara uzaklığı, eski yara izleri ve eşlik eden apse bulguları kaydedilir.

Makat çevresinin gözle incelenmesi

Hasta mahremiyeti korunarak uygun pozisyonda makat çevresindeki cilt incelenir.

Fistülün dış açıklığı şu görünümlerden birine sahip olabilir:

• Küçük bir delik

• Kapanmamış yara

• Kızarık veya kabarık bir alan

• Sarı iltihap gelen açıklık

• Kanlı akıntı bulunan nokta

• Kabuklanmış veya geçici olarak kapanmış çöküntü

• Önceki apse yerine ait yara izi

Dış açıklık her zaman aktif biçimde akıntı yapmaz. Kanal geçici olarak kapanmışsa yalnızca küçük bir iz veya sertlik görülebilir.

Tek bir dış açıklık bulunması, içeride yalnızca tek kanal olduğu anlamına gelmez. Ana fistül yolu dokular içerisinde farklı kollara ayrılabilir. Benzer şekilde birden fazla dış açıklık, her zaman birbirinden bağımsız birden fazla fistül bulunduğunu göstermez.

Makat çevresinin elle değerlendirilmesi

Dış açıklığın çevresi nazikçe elle kontrol edilebilir. Bazı yüzeysel veya düşük fistüllerde kanal cilt altında sert bir kordon şeklinde hissedilebilir.

Elle değerlendirme sırasında:

• Kanalın olası yönü,

• Çevredeki sertleşme,

• Hassasiyet,

• Derin şişlik,

• Gizli apse ihtimali,

• Akıntının hangi noktadan geldiği

incelenebilir.

Şiddetli ağrı ve aktif apse bulunan hastalarda ayrıntılı muayene zor olabilir. Böyle durumlarda enfeksiyonun değerlendirilmesi ve gerekli müdahalenin geciktirilmemesi öncelik taşır.

Parmakla Rektal Muayene Neden Yapılır?

Parmakla rektal muayenede hekim eldiven ve kayganlaştırıcı kullanarak anal kanal ile rektumun ulaşılabilen bölümünü değerlendirir.

Bu muayene sırasında:

• Anal kanal içerisindeki sertlik,

• İç açıklığı düşündüren düzensizlik,

• Ağrılı veya yumuşak apse alanı,

• Anal kanal darlığı,

• Kitle,

• Eski ameliyat izleri,

• Makat kaslarının sıkma gücü

hakkında bilgi edinilebilir.

Fistülün iç açıklığı bazı hastalarda dentat çizgi çevresinde sertleşmiş bir alan şeklinde hissedilebilir. Parmakla muayene aynı zamanda gizli bir apseyi düşündüren hassasiyetin ve sfinkter kaslarının durumunun değerlendirilmesine yardımcı olur.

Parmakla rektal muayene fistülün bütün anatomisini tek başına göstermez. Özellikle yüksek, derin veya dallanmış kanallar elle anlaşılamayabilir.

Anoskopi ve Proktoskopi Nedir?

Anoskopi veya proktoskopi, ışıklı ve kısa bir alet kullanılarak anal kanalın iç kısmının incelenmesidir. NHS, anal fistül değerlendirmesinde fiziksel ve rektal muayenenin yanında proktoskopi ile görüntüleme yöntemlerinin kullanılabileceğini belirtmektedir.

Bu incelemeler sırasında:

• Fistülün iç açıklığı,

• Anal kanal içerisindeki iltihaplı alan,

• Hemoroid,

• Anal fissür,

• Polip,

• Mukozal iltihap,

• Kanama kaynağı,

• Kitle veya şüpheli doku

değerlendirilebilir.

İç açıklık çok küçükse, geçici olarak kapanmışsa veya kanal daha yukarıdan başlıyorsa anoskopi sırasında görülemeyebilir. Bu nedenle anoskopide iç açıklığın bulunamaması anal fistülü kesin olarak dışlamaz.

Anoskopi anal fistülün kaslarla ilişkisini ve cilt altındaki bütün yolunu göstermez. Kanalın anatomik haritalanması gerektiğinde görüntüleme yöntemleri kullanılır.

Anal Fistülün Dış Açıklığı Nasıl Belirlenir?

Dış açıklık, fistül kanalının makat çevresindeki cilde ulaştığı noktadır. Çoğunlukla gözle muayene sırasında görülür.

Dış açıklığın değerlendirilmesinde şu özellikler kaydedilir:

• Makatın önünde, arkasında veya yanında bulunması

• Anal kenara uzaklığı

• Tek veya birden fazla olması

• Akıntının bulunup bulunmaması

• Çevresinde sertlik veya tahriş olması

• Daha önceki işlemlere ait yara izleriyle ilişkisi

Dış açıklığın anal kenardan uzak olması daha uzun veya karmaşık bir kanal ihtimalini düşündürebilir. Ancak dış deliğin görünümü tek başına fistül türünü belirlemek için yeterli değildir.

Kıl kökü enfeksiyonu, hidradenitis suppurativa, enfekte cilt kistleri ve kıl dönmesi gibi hastalıklar da ciltte akıntılı delikler oluşturabilir. Dış açıklığın anal kanal ile bağlantısı gösterilmeden yalnızca görünümüne göre kesin fistül tanısı konulmamalıdır.

Fistülün İç Açıklığı Nasıl Bulunur?

İç açıklık, fistül kanalının anal kanal veya rektum içerisindeki başlangıç noktasıdır. Çoğunlukla anal bezlerin açıldığı dentat çizgi çevresinde bulunur.

İç açıklığın belirlenmesinde:

• Parmakla rektal muayene,

• Anoskopi veya proktoskopi,

• Ameliyathane koşullarında muayene,

• Pelvik MR,

• Endoanal ultrason

kullanılabilir.

İç açıklığın doğru belirlenmesi fistül kanalının bütün yapısının anlaşılması açısından önemlidir. Ancak açıklık bazen enfeksiyon ve yara dokusu nedeniyle çok küçük olabilir veya görüntüleme sırasında net şekilde seçilemeyebilir.

Dış açıklıktan kontrolsüz biçimde alet ilerletilerek iç açıklığın bulunmaya çalışılması uygun değildir. Zorlayıcı işlemler mevcut kanalın dışına çıkarak yapay bir yol oluşturabilir. Kanal değerlendirmesi deneyimli hekim tarafından kontrollü şekilde yapılmalıdır.

Goodsall Kuralı Nedir?

Goodsall kuralı, dış açıklığın konumuna göre fistül kanalının olası yönünü ve iç açıklığın yerini tahmin etmek amacıyla kullanılan klinik bir yaklaşımdır.

Genel kurala göre:

• Makatın ön tarafında ve anal kenara yakın bulunan dış açıklıkların doğrudan aynı yöndeki iç açıklığa ilerlemesi beklenir.

• Arka taraftaki dış açıklıkların çoğunlukla kavis çizerek arka orta hatta açıldığı düşünülür.

• Anal kenardan daha uzakta bulunan açıklıklar da kavisli bir seyir gösterebilir.

Ancak bu yalnızca bir tahmin kuralıdır. Özellikle kadınlarda, ön yerleşimli fistüllerde, daha uzaktaki dış açıklıklarda, Crohn hastalığında ve daha önce işlem görmüş fistüllerde kanal beklenen yönün dışında ilerleyebilir.

Goodsall kuralının kesin bir tanı yöntemi olmadığı araştırmalarla da gösterilmiştir. Üç boyutlu endoanal ultrason kullanılan geniş bir çalışmada kuralın tahmini ile gerçek iç açıklık arasında iyi fakat kusursuz olmayan bir uyum bulunmuş; doğruluğun kadınlarda, ön fistüllerde ve anal kenardan uzaktaki açıklıklarda azaldığı bildirilmiştir.

Bu nedenle fistülün yönü yalnızca dış açıklığın konumuna göre kabul edilmemelidir.

Anal Fistül Tanısı İçin Her Hastaya MR Çekilir mi?

Hayır. Anal fistül şüphesi bulunan her hastada rutin olarak pelvik MR çekilmesi gerekmez.

Kısa, yüzeysel, ilk kez oluşmuş ve muayenede yolu açıkça anlaşılabilen bazı fistüllerde klinik değerlendirme yeterli olabilir.

Görüntüleme daha çok şu durumlarda düşünülür:

• Fistülün yüksek veya kompleks görünmesi

• Birden fazla dış açıklık bulunması

• Kanalın dallandığından şüphelenilmesi

• At nalı uzanımı ihtimali

• Tekrarlayan fistül

• Daha önce birden fazla işlem uygulanmış olması

• Muayenede iç açıklığın belirlenememesi

• Gizli veya derin apse şüphesi

• Crohn hastalığı

• Dışkı ya da gaz kontrolünde sorun bulunması

• Kadınlarda ön yerleşimli fistül

• Radyoterapi veya travma öyküsü

• Muayene bulgularıyla hastanın şikâyetlerinin uyuşmaması

Güncel klinik kaynaklar, görüntülemenin bütün hastalarda zorunlu olmadığını; özellikle kompleks, tekrarlayan, alışılmadık nedenlerle ilişkili fistüllerde veya dışkı kontrolü sorunu bulunan kişilerde kullanıldığını belirtmektedir.

Anal Fistül MR’ı Neyi Gösterir?

Anal fistül değerlendirmesinde kullanılan inceleme genellikle pelvik manyetik rezonans görüntülemedir. Halk arasında “fistül MR’ı” veya “anal fistül MR’ı” olarak da adlandırılabilir.

Pelvik MR şu yapıların değerlendirilmesine yardımcı olur:

• Ana fistül kanalının yönü

• İç açıklığın olası yeri

• Dış açıklık ile bağlantısı

• Kanalın iç ve dış anal sfinkterle ilişkisi

• Kasların ne kadarının fistül tarafından geçildiği

• Yan dallar

• Kör sonlanan yollar

• At nalı uzanımı

• Gizli apse boşlukları

• Supralevator uzanım

• Daha önce uygulanmış işlemlere ait değişiklikler

• Crohn hastalığıyla ilişkili karmaşık perianal tutulum

MR’ın en önemli avantajlarından biri, cildin altındaki fistül yolunu ve sfinkter kompleksini farklı düzlemlerde gösterebilmesidir. Özellikle kompleks fistüllerde ana kanalın yanında bulunan ve muayenede fark edilmeyen uzanımların belirlenmesine katkıda bulunur.

Pelvik MR, kompleks anal fistüllerin anatomik haritalanmasında öne çıkan görüntüleme yöntemidir. Ancak MR raporunun hastanın muayene bulgularıyla birlikte değerlendirilmesi gerekir. Görüntüde görülen her çizgisel yapı aktif fistül olmayabilir; eski yara dokusu ve ameliyat sonrası değişiklikler de benzer görünümler oluşturabilir.

Anal Fistül MR’ı Nasıl Çekilir?

Pelvik MR sırasında hasta MR cihazının masasına uzanır ve makat çevresi ile pelvis bölgesinden görüntüler alınır. İnceleme iyonlaştırıcı radyasyon içermez.

Çekimin tekniği sağlık kuruluşunun protokolüne ve araştırılan fistülün özelliklerine göre değişebilir. Bazı hastalarda damar yoluyla kontrast madde kullanılabilir. Kontrast kullanılıp kullanılmayacağına radyoloji ve klinik ekip hastanın durumuna göre karar verir.

MR öncesinde şu bilgilerin sağlık ekibiyle paylaşılması gerekir:

• Kalp pili veya elektronik implant

• Vücutta metal parça

• Daha önce geçirilmiş ameliyatlar

• Böbrek hastalığı

• Gebelik ihtimali

• Kontrast maddeye karşı önceki reaksiyon

• Kapalı alan korkusu

Fistül MR’ı özel bir hazırlık gerektirip gerektirmediği açısından merkeze göre farklılık gösterebilir. Hastanın çekim öncesinde kendisine verilen talimatlara uyması gerekir.

MR Raporunda Hangi Bilgiler Bulunmalıdır?

Anal fistül MR raporunda yalnızca “fistül izlendi” ifadesinin bulunması anatomik planlama açısından yeterli olmayabilir.

Raporlamada şu bilgilerin yer alması yararlıdır:

• Fistülün ana kanal tipi

• İç açıklığın saat yönüne göre konumu

• İç açıklığın anal kanaldaki yüksekliği

• Dış açıklığın konumu

• Kanalın iç ve dış sfinkterle ilişkisi

• Dış sfinkter tutulumunun seviyesi

• Yan kanal bulunup bulunmadığı

• Apse veya koleksiyon varlığı

• At nalı uzanımı

• İntersfinkterik, iskiyoanal veya supralevator yayılım

• Birden fazla kanal olup olmadığı

• Önceki ameliyata bağlı değişiklikler

MR temelli St. James’s University Hospital sınıflandırması fistülleri ana kanalın kaslarla ilişkisine, yan uzanımlara ve apse varlığına göre derecelendirmek için kullanılabilir. MR’ın çok düzlemli görüntüleme özelliği iç açıklık, sfinkter kompleksi ve derin perirektal alanların değerlendirilmesine, anal fistül türünün belirlenmesine katkı sağlar.

Endoanal Ultrason Nedir?

Endoanal ultrason, anal kanal içerisine yerleştirilen özel bir ultrason probuyla makat kaslarının ve çevre dokuların görüntülenmesidir.

Bu yöntemle:

• Fistül kanalının sfinkterlerle ilişkisi,

• İç açıklık,

• İntersfinkterik ve transsfinkterik yollar,

• Apse boşlukları,

• Makat kaslarındaki eski yaralanmalar

değerlendirilebilir.

Bazı uygulamalarda dış açıklıktan kontrollü şekilde hidrojen peroksit verilmesi kanalın ultrason görüntüsünde daha belirgin hâle gelmesine yardımcı olabilir.

Endoanal ultrason hızlı uygulanabilen ve fistül anatomisi hakkında ayrıntılı bilgi sağlayabilen bir yöntemdir. Bununla birlikte sonuçların doğruluğu uygulayan kişinin deneyimine bağlı olabilir. Görüntülerin farklı uzmanlar tarafından sonradan yeniden yorumlanabilmesi MR’a göre daha sınırlı olabilir.

Anal Fistülde MR mı, Endoanal Ultrason mu Daha İyidir?

MR ve endoanal ultrason birbirinin tamamen alternatifi değildir. Hangi yöntemin uygun olduğu fistülün tahmin edilen yapısına, mevcut cihazlara ve uzmanlık deneyimine göre değişir.

Pelvik MR’ın öne çıktığı durumlar

• Yüksek veya kompleks fistül

• Tekrarlayan fistül

• At nalı uzanımı şüphesi

• Çok sayıda yan kanal

• Supralevator veya derin pelvik uzanım

• Crohn hastalığı

• Önceki ameliyatlara bağlı değişmiş anatomi

• Gizli apse araştırılması

Endoanal ultrasonun yararlı olabileceği durumlar

• İntersfinkterik ve transsfinkterik kanal değerlendirmesi

• Fistülün sfinkter kaslarıyla yakın ilişkisinin incelenmesi

• Makat kaslarındaki eski yaralanmaların değerlendirilmesi

• MR’a ulaşılamaması veya MR’ın uygun olmaması

• Deneyimli ultrason kullanıcısının bulunması

Endoanal ultrasonun iç açıklık, apse ve bazı fistül yollarını belirlemedeki doğruluğu MR’a yaklaşabilir. Ancak yöntem uygulayıcıya bağımlıdır; MR ise özellikle yüksek, dallanmış ve kompleks fistüllerin bütün anatomisini göstermede daha geniş bir görüş alanı sağlar.

Transperineal Ultrason Kullanılabilir mi?

Transperineal ultrasonda prob anal kanalın içerisine yerleştirilmez; makat çevresindeki cilt üzerinden görüntüleme yapılır.

Bu yöntem:

• Yüzeysel fistül yollarını,

• Perianal apseleri,

• Bazı intersfinkterik koleksiyonları,

• Cilde yakın uzanımları

göstermeye yardımcı olabilir.

Ağrılı hastalarda endoanal ultrasona göre daha kolay tolere edilebilir. Ancak derin, yüksek veya supralevator uzanımların değerlendirilmesinde yetersiz kalabilir. Özellikle kompleks fistüllerde tek başına bütün anatomiyi göstermesi beklenmemelidir.

Bilgisayarlı Tomografi Anal Fistülü Gösterir mi?

Bilgisayarlı tomografi, özellikle akut enfeksiyon ve apse şüphesinde hızlı şekilde kullanılabilen bir görüntüleme yöntemidir.

BT ile:

• Büyük apse boşlukları,

• Derin enfeksiyon,

• Gaz içeren koleksiyonlar,

• Çevre dokulara yayılan iltihap,

• Acil boşaltılması gerekebilecek alanlar

görülebilir.

Ancak BT, fistül kanalının ayrıntılı yapısını ve sfinkter kaslarıyla ilişkisini göstermede pelvik MR’dan daha sınırlıdır. İyonlaştırıcı radyasyon içermesi nedeniyle rutin fistül haritalaması için ilk tercih olarak kullanılmaz.

Akut ağrı, ateş ve derin apse şüphesi bulunan bir hastada hızlı erişilebilir olması nedeniyle BT tercih edilebilir. Fakat kompleks fistülün anatomik sınıflandırılmasında MR veya endoanal ultrason daha ayrıntılı bilgi sağlayabilir.

Fistülografi Nedir?

Fistülografi, dış açıklıktan kontrast madde verilerek kanalın görüntülenmesi yöntemidir. Klasik röntgen fistülografisi günümüzde anal fistül değerlendirmesinde sınırlı bir role sahiptir.

BT fistülografide kontrast verilmesinin ardından bilgisayarlı tomografi görüntüleri alınır. MR’ın kullanılamadığı veya ulaşılamadığı bazı özel durumlarda fistül yolunun değerlendirilmesine katkıda bulunabilir.

Bununla birlikte:

• İç açıklığı göstermede yetersiz kalabilir.

• Kontrast bütün yan kanallara ulaşmayabilir.

• Sfinkter kaslarının ayrıntılı anatomisini MR kadar iyi göstermez.

• Deneyimli uygulayıcı ve radyolog gerektirir.

• Radyasyon içerir.

Bu nedenle çoğu kompleks anal fistülde öncelikli görüntüleme yöntemi olarak kullanılmaz.

Muayene Anestezi Altında Yapılabilir mi?

Ağrı nedeniyle ayrıntılı muayenenin yapılamadığı, iç açıklığın bulunamadığı veya kompleks fistülden şüphelenildiği durumlarda anestezi altında muayene yapılabilir.

Bu değerlendirmede:

• Dış açıklıklar incelenir.

• Anal kanal değerlendirilir.

• İç açıklık araştırılır.

• Kanalın olası seyri kontrollü şekilde belirlenir.

• Eşlik eden apse boşlukları değerlendirilir.

• Gerekirse tanı ile tedavinin ilk aşaması aynı seansta planlanabilir.

Anestezi altında muayene sırasında kasların gevşemesi ve ağrının ortadan kalkması daha ayrıntılı değerlendirme sağlayabilir. Ancak yüksek veya dallanmış fistüllerde yalnızca ameliyathane muayenesi bütün yan yolları göstermeyebilir. Bu nedenle kompleks ve tekrarlayan fistüllerde önceden MR veya endoanal ultrasonla anatomik haritalama yapılması yararlı olabilir.

Anal Fistül Tanısında Kan Tahlili Yapılır mı?

Kan tahlili anal fistül kanalını göstermez ve tek başına fistül tanısı koydurmaz. Ancak enfeksiyonun şiddetini veya altta yatan hastalıkları değerlendirmek amacıyla istenebilir.

Kullanılabilecek testler arasında:

• Tam kan sayımı

• C-reaktif protein

• Sedimantasyon

• Kan şekeri

• Böbrek ve karaciğer fonksiyonları

• Gerekli durumlarda Crohn hastalığına yönelik incelemeler

• Şüphe hâlinde belirli enfeksiyon testleri

yer alabilir.

Beyaz kan hücrelerinin ve CRP’nin yüksek olması aktif enfeksiyon veya gizli apse ihtimalini destekleyebilir. Kansızlık, kronik bağırsak hastalığı ya da farklı bir sindirim sistemi sorunu açısından ek değerlendirme gerektirebilir. Ancak normal kan sonuçları anal fistülü dışlamaz.

Kolonoskopi Her Anal Fistül Hastasına Yapılır mı?

Hayır. Anal fistül tanısı için her hastada kolonoskopi gerekli değildir.

Kolonoskopi daha çok şu durumlarda düşünülebilir:

• Crohn hastalığından şüphelenilmesi

• Uzun süren ishal

• Karın ağrısı

• Dışkıda kan

• Açıklanamayan kilo kaybı

• Birden fazla veya tekrarlayan fistül

• Genç yaşta kompleks perianal hastalık

• Rektumda iltihap veya darlık şüphesi

• Kanser veya farklı bağırsak hastalığı şüphesi

Kolonoskopi fistül kanalını cilt altındaki bütün uzanımıyla göstermez. Bağırsak ve rektum mukozasının değerlendirilmesi, Crohn hastalığı veya başka bir nedenin araştırılması amacıyla kullanılır. Şüpheli Crohn hastalığı, malignite veya tüberküloz gibi durumlarda kolonoskopi kolon ve terminal ileumun değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Anal Manometri Ne Zaman Gerekebilir?

Anal manometri, makat kaslarının oluşturduğu basıncı ve dışkı kontrol mekanizmasının işlevini ölçen bir testtir.

Her anal fistül hastasında rutin olarak yapılmaz. Özellikle şu durumlarda düşünülebilir:

• Mevcut dışkı veya gaz kaçırma

• Daha önce birden fazla makat ameliyatı geçirilmesi

• Yüksek transsfinkterik fistül

• Suprasfinkterik veya ekstrasfinkterik fistül

• Doğum sırasında kas yaralanması öyküsü

• Kasları etkileyebilecek yeni bir işlem planlanması

• Muayenede sfinkter zayıflığından şüphelenilmesi

Anal manometri fistül kanalını göstermez. Tedavi öncesinde makat kaslarının işlevsel durumunu ortaya koyarak kasları korumaya yönelik planlamaya katkıda bulunur.

Fistül Akıntısından Kültür Alınır mı?

Anal fistülden gelen akıntıya rutin olarak kültür yapılması her hastada gerekli değildir. Fistüllerde bağırsak bölgesine ait birden fazla bakteri bulunabildiği için kültür sonucu her zaman tedavi planını değiştirmeyebilir.

Kültür şu durumlarda düşünülebilir:

• Yaygın veya ağır enfeksiyon

• Bağışıklık sisteminin baskılanmış olması

• Tekrarlayan apse

• Standart yaklaşıma yanıt vermeyen enfeksiyon

• Alışılmadık bakteri veya tüberküloz şüphesi

• Hastane kaynaklı enfeksiyon riski

• Hekimin antibiyotik seçimini yönlendirme ihtiyacı

Akıntı kültürünün normal çıkması fistül olmadığı anlamına gelmez. Tanıda esas olan kanalın klinik ve anatomik olarak gösterilmesidir.

Biyopsi Gerekir mi?

Anal fistül tanısında her hastadan biyopsi alınmaz. Uzun süredir iyileşmeyen, sertleşen, kanayan veya görünümü değişen yaralarda farklı hastalıkları dışlamak amacıyla biyopsi gerekebilir.

Biyopsi düşünülebilecek durumlar şunlardır:

• Düzensiz ve sert kitle

• Uzun yıllardır devam eden fistülde ani değişiklik

• Tedaviye rağmen iyileşmeyen yara

• Açıklanamayan kanama

• Şüpheli doku görünümü

• Crohn hastalığı, tüberküloz veya farklı kronik enfeksiyon şüphesi

• Kanser olasılığı

Biyopsi ihtiyacı muayene ve görüntüleme bulgularına göre belirlenir. Her kronik fistülün kanser olduğu düşünülmemelidir; ancak alışılmadık bulgular sıradan fistül varsayımıyla geçiştirilmemelidir.

Anal Fistül Hangi Hastalıklarla Karışabilir?

Anal fistülde görülen ağrı, şişlik, kanama ve akıntı farklı makat hastalıklarında da ortaya çıkabilir.

Ayırıcı tanıda şu durumlar değerlendirilebilir:

• Perianal apse

• Anal fissür

• Hemoroid

• Hidradenitis suppurativa

• Kıl kökü enfeksiyonu

• Enfekte cilt kisti

• Pilonidal sinüs

• Crohn hastalığı

• Rektovajinal veya anovajinal fistül

• Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar

• Tüberküloz

• Anal kanal ve rektum tümörleri

Anal fistül lehine en dikkat çekici bulgulardan biri anal kanal ile cilt arasında devam eden bir yol ve aynı noktada tekrarlayan akıntı bulunmasıdır.

Anal fistül ile perianal apse arasındaki fark

Perianal apse, dokular içerisinde akut iltihap birikmesidir. Anal fistül ise anal kanal ile cilt arasındaki kalıcı veya tekrarlayıcı kanaldır.

Apse sırasında ağrı, sıcaklık, kızarıklık, şişlik ve ateş daha belirgin olabilir. Fistülde ise uzun süren veya aralıklı akıntı ve kapanmayan dış açıklık öne çıkabilir.

Ancak fistül kanalının tıkanması yeni apseye yol açabileceği için iki durum aynı hastada birlikte bulunabilir.

Anal fistül ile anal fissür arasındaki fark

Anal fissür makat kanalındaki çatlak veya yırtıktır. Genellikle dışkılama sırasında keskin ağrı ve parlak kırmızı kanama oluşturur.

Anal fistülde kötü kokulu iltihaplı akıntı, ciltte dış açıklık ve tekrarlayan apse daha ayırt edicidir.

Anal fistül ile hidradenitis suppurativa arasındaki fark

Hidradenitis suppurativa cilt altında birden fazla tünel ve akıntılı delik oluşturabilir. Bu kanallar her zaman anal kanal ile bağlantılı değildir.

Koltuk altı, kasık ve kalçada benzer apselerin bulunması hidradenitis suppurativayı düşündürebilir. Muayene ve görüntüleme, cilt tünellerinin gerçek anal fistülden ayrılmasına yardımcı olur.

Anal Fistül Tanısı Evde Konulabilir mi?

Hayır. Evde gözle görülen bir delik, akıntı veya şişlik anal fistülden şüphelenmeye yardımcı olabilir ancak kesin tanı koydurmaz.

Kişinin kendi başına şu işlemleri yapmaması gerekir:

• Dış açıklığa tel, çubuk veya benzeri cisim sokmak

• Kanalı sıkarak boşaltmaya çalışmak

• Deliğe kimyasal veya yakıcı madde uygulamak

• Şişliği iğneyle delmek

• Akıntı kesildiği için hastalığın geçtiğini varsaymak

Bu uygulamalar enfeksiyonun yayılmasına, doku hasarına ve yapay kanallar oluşmasına neden olabilir.

Özellikle aynı noktada tekrarlayan şişlik ve akıntı varsa genel cerrahi değerlendirmesi alınmalıdır.

Anal Fistül MR’da Görülmezse Fistül Yok mudur?

MR’da belirgin bir kanal görülmemesi anal fistül olasılığını her durumda tamamen ortadan kaldırmaz.

Kanalın görünürlüğünü etkileyebilecek durumlar şunlardır:

• Kanalın çok ince olması

• Geçici olarak kapanması

• Aktif iltihabın azalması

• Çekim tekniğinin fistül değerlendirmesine uygun olmaması

• Önceki ameliyatlara bağlı değişiklikler

• Raporlama deneyimi

• Dış açıklığın gerçek fistül yerine yüzeysel sinüs olması

MR sonucu şikâyetler ve muayene bulgularıyla birlikte yorumlanmalıdır. Klinik şüphe devam ediyorsa görüntülerin yeniden değerlendirilmesi, endoanal ultrason veya anestezi altında muayene gibi yöntemler gündeme gelebilir.

Tersi de mümkündür: MR’da görülen her eski kanal aktif fistül anlamına gelmeyebilir. Ameliyat sonrası yara dokusu ile aktif kanalın ayrılması gerekir.

Fistül Tanısı Konduktan Sonra Hangi Bilgiler Belirlenir?

Tanı süreci tamamlandığında mümkün olduğunca şu sorular yanıtlanmış olmalıdır:

• Gerçekten anal fistül var mı?

• Fistülün iç açıklığı nerede?

• Dış açıklık kaç tane?

• Ana kanal hangi yönde ilerliyor?

• Fistül intersfinkterik mi, transsfinkterik mi?

• Kanal alçak mı yüksek mi?

• Dış sfinkterin ne kadarı kanalın içinde kalıyor?

• Yan dallar bulunuyor mu?

• At nalı uzanımı var mı?

• Gizli apse veya koleksiyon var mı?

• Fistül basit mi kompleks mi?

• Daha önceki işlemlere bağlı anatomik değişiklik var mı?

• Crohn hastalığı gibi altta yatan bir neden araştırılmalı mı?

• Hastanın mevcut dışkı kontrolü nasıl?

Bu bilgiler tamamlanmadan yalnızca dış deliğin görünümüne göre tedavi seçilmesi doğru olmaz. Fistül anatomisinin belirlenmesi, kanalın ortadan kaldırılması ile makat kaslarının korunması arasındaki dengenin kurulmasına yardımcı olur.

Anal Fistül Tanısında Sık Yapılan Yanlışlar

Anal fistül tanısında bazı belirtiler hastayı veya değerlendirme sürecini yanıltabilir.

Akıntı kesilince fistülün iyileştiğini düşünmek

Dış açıklığın kapanması akıntıyı durdurabilir. Ancak içeride kanal devam ediyorsa iltihap yeniden birikerek apse oluşturabilir.

Her akıntılı deliği fistül kabul etmek

Cilt enfeksiyonları, hidradenitis suppurativa ve kıl dönmesi benzer açıklıklar oluşturabilir. Anal kanalla bağlantı doğrulanmalıdır.

Yalnızca dış deliğe bakarak fistül tipini belirlemek

Dış açıklığın yeri kanal hakkında ipucu verebilir fakat sfinkterlerle ilişkiyi kesin olarak göstermez.

Her hastaya aynı görüntüleme yöntemini uygulamak

Basit fistüllerde gereksiz görüntüleme yapılabilirken kompleks ve tekrarlayan fistüllerde görüntüleme atlanabilir. Test seçimi muayene bulgularına göre yapılmalıdır.

MR raporunu muayeneden bağımsız değerlendirmek

Görüntüleme, hastanın şikâyetleri ve cerrahi muayene bulgularıyla birlikte yorumlanmalıdır.

Tekrarlayan fistülde eski anatominin değişmediğini varsaymak

Önceki işlemler ve yeni enfeksiyonlar kanal yapısını değiştirebilir. Tekrarlayan fistülde anatominin yeniden haritalanması gerekebilir.

Ne Zaman Gecikmeden Değerlendirme Alınmalıdır?

Anal fistül çoğunlukla kronik bir süreç gösterse de eşlik eden apse ve yaygın enfeksiyon daha hızlı değerlendirme gerektirebilir.

Şu durumlarda tıbbi değerlendirme geciktirilmemelidir:

• Hızla artan makat ağrısı

• Büyüyen ve sıcak şişlik

• Ateş veya titreme

• Yaygın kızarıklık

• Akıntının kesilmesiyle ağrının belirgin artması

• Bağışıklık sisteminin baskılanmış olması

• Diyabet

• Genel durum bozukluğu

• İdrar yapmada güçlük

• Ağrının kalça veya perineye yayılması

Bu bulgular fistül kanalının tıkanması sonucunda yeni apse oluştuğunu veya enfeksiyonun çevre dokulara yayıldığını düşündürebilir.

Sık Sorulan Sorular

Anal fistül hangi testle anlaşılır?

Anal fistül çoğunlukla şikâyetlerin değerlendirilmesi ve makat muayenesiyle anlaşılır. Kompleks veya tekrarlayan fistüllerde pelvik MR ve endoanal ultrason kanalın yapısını belirlemek için kullanılabilir.

Anal fistül için MR şart mı?

Hayır. Muayenede yolu açıkça anlaşılan basit fistüllerde MR gerekmeyebilir. Yüksek, dallanmış, tekrarlayan veya Crohn hastalığıyla ilişkili fistüllerde MR daha sık kullanılır.

Anal fistül muayenesi ağrılı mıdır?

Muayene sırasında hassasiyet olabilir. Aktif apse veya şiddetli ağrı varsa inceleme zorlaşabilir. Gerektiğinde ayrıntılı değerlendirme anestezi altında yapılabilir.

Anal fistül dışarıdan görülür mü?

Bazı fistüllerde dış açıklık küçük bir delik veya akıntılı yara şeklinde görülür. Ancak açıklık kapanmış, çok küçük veya ulaşılması zor bir bölgede olabilir.

İç açıklık bulunamazsa ne olur?

İç açıklık muayenede görülemeyebilir. Pelvik MR, endoanal ultrason veya anestezi altında muayene ile araştırılabilir. Kanalın zorlanarak aranması yapay yol oluşturabileceği için dikkatli olunmalıdır.

Anal fistül ultrasonla anlaşılır mı?

Endoanal ve transperineal ultrason fistül yolunu ve apse boşluklarını gösterebilir. Özellikle endoanal ultrason kanalın sfinkterlerle ilişkisini değerlendirmede yararlıdır.

Tomografi fistülü gösterir mi?

BT büyük apse ve enfeksiyon alanlarını gösterebilir ancak ince fistül yollarını ve sfinkter ilişkisini MR kadar ayrıntılı göstermez. Daha çok akut enfeksiyon ve acil değerlendirmelerde kullanılır.

Kolonoskopiyle anal fistül görülür mü?

Kolonoskopi fistül kanalının bütün cilt altı yolunu göstermez. Crohn hastalığı, bağırsak iltihabı, kitle veya farklı bir nedenin araştırılması için yapılabilir.

Kan tahlilinden anal fistül anlaşılır mı?

Hayır. Kan tahlili fistül kanalını göstermez. Enfeksiyon, kansızlık ve altta yatan hastalıkların değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

MR’da kompleks fistül ne demektir?

Kompleks fistül; yüksek seviyede ilerleyen, dış sfinkterin önemli bölümünü geçen, dallanan, tekrarlayan veya apse boşlukları içeren fistül olabilir. Kesin anlamı raporda belirtilen anatomik özelliklerle değerlendirilmelidir.

Anal fistül tanısı için biyopsi yapılır mı?

Rutin olarak yapılmaz. Sert kitle, düzensiz yara, uzun süre iyileşmeme veya şüpheli doku görünümü varsa farklı hastalıkları dışlamak için biyopsi alınabilir.

Fistül ile apse aynı anda bulunabilir mi?

Evet. Fistül kanalının tıkanması içeride yeniden apse oluşmasına neden olabilir. Bu durumda kronik akıntıya ani ağrı, şişlik ve ateş eklenebilir.

Anal Fistül Tanısı Kanalın Tam Haritasını Ortaya Koymalıdır

Anal fistül tanısı çoğunlukla hastanın öyküsü ve makat muayenesiyle başlar. Dış açıklığın görülmesi ve daha önce apse geçirilen bölgede tekrarlayan akıntı bulunması fistül şüphesini güçlendirir.

Ancak doğru tanı yalnızca ciltteki deliğin belirlenmesi değildir. Fistülün iç açıklığı, ana kanalın sfinkter kaslarıyla ilişkisi, yan dalları ve gizli apse boşlukları da değerlendirilmelidir.

Basit ve yüzeysel fistüllerde muayene yeterli olabilirken kompleks, tekrarlayan veya Crohn hastalığıyla ilişkili fistüllerde pelvik MR ve endoanal ultrason gibi yöntemler anatomik haritalamaya katkı sağlar. BT daha çok akut ve derin enfeksiyonların hızlı değerlendirilmesinde; kolonoskopi ise altta yatan bağırsak hastalıklarının araştırılmasında kullanılır.

Tanı sürecinin sonunda fistülün yalnızca varlığı değil, türü ve makat kaslarıyla ilişkisi de ortaya konmalıdır. Böylece hastalığın yapısına uygun ve kasların korunmasını gözeten bir tedavi planı oluşturulabilir.