Anal Fistül Tedavisi
Anal fistül tedavisi, anal kanal ile makat çevresindeki cilt arasında oluşan fistül yolunun kontrol altına alınmasını ve mümkün olduğunca makat kaslarının korunmasını amaçlar. Tedavi yöntemi yalnızca dışarıdan görülen deliğe göre değil; fistülün iç açıklığına, kanalın makat kaslarından geçişine, yüksekliğine, yan dallarına ve eşlik eden apseye göre belirlenir.
Basit ve yüzeysel bir fistülde fistül kanalının açılarak iyileşmeye bırakılması uygun olabilirken, dışkı kontrolünü sağlayan kasların önemli bir bölümünden geçen fistüllerde kas koruyucu yöntemler tercih edilebilir. Bu nedenle her anal fistül hastasına uygulanabilecek tek ve standart bir tedavi yöntemi yoktur.
Tedavide iki temel hedef birlikte gözetilir:
Fistül kanalını ve devam eden enfeksiyon kaynağını ortadan kaldırmak
Gaz ve dışkı kontrolünü sağlayan anal sfinkter kaslarını korumak
Fistülün iyileştirilmesine odaklanırken makat kaslarının gereğinden fazla kesilmesi dışkı kontrolüyle ilgili sorunlara yol açabilir. Buna karşılık yalnızca kasları korumaya odaklanan ancak fistülün iç açıklığını ve yan kanallarını etkili şekilde kontrol etmeyen bir yaklaşım hastalığın devam etmesine veya tekrarlamasına neden olabilir.
Bu nedenle anal fistül tedavisi, “en yeni yöntem” ya da “en kolay işlem” üzerinden değil, hastanın fistül anatomisine uygun yöntem üzerinden planlanmalıdır. Güncel kılavuzlar da tedavi kararının fistülün konumu, karmaşıklığı, sfinkter kaslarıyla ilişkisi, hastanın dışkı kontrolü ve önceki işlemleri dikkate alınarak verilmesini önermektedir.
Anal Fistül Kendiliğinden Geçer mi?
Anal fistül çoğunlukla kendiliğinden tamamen iyileşmez. Dış açıklıktan gelen akıntı zaman zaman kesilebilir ve ağrı azalabilir. Ancak bu durum fistül kanalının ortadan kalktığını göstermeyebilir.
Dış açıklık geçici olarak kapandığında kanal içerisinde yeniden iltihap birikebilir. Bunun sonucunda aynı bölgede şişlik, ağrı ve apse tekrar gelişebilir. Açıklık yeniden boşaldığında hasta rahatlayabilir fakat kanal içeride varlığını sürdürebilir.
Anal fistüllerin genellikle cerrahi veya girişimsel tedavi gerektirmesinin nedeni budur. NHS de fistüllerin çoğunlukla kendiliğinden iyileşmediğini ve vakaların önemli bölümünde cerrahi tedavi önerildiğini belirtmektedir.
Bununla birlikte her hastaya tanı konulur konulmaz aynı işlem uygulanmaz. Aktif apse, Crohn hastalığı, yüksek kas tutulumu veya karmaşık kanal yapısı varsa tedavi birkaç aşamada gerçekleştirilebilir.
Anal Fistül Tedavisi Nasıl Planlanır?
Tedavi planlamasının ilk aşaması fistül yolunun doğru şekilde haritalanmasıdır. Hekim muayene ve gerekli durumlarda pelvik MR veya endoanal ultrason bulgularını birlikte değerlendirir.
Tedavi seçimini etkileyen başlıca faktörler şunlardır:
Fistülün intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik veya ekstrasfinkterik olması
Fistül kanalının alçak ya da yüksek seviyede ilerlemesi
Dış anal sfinkter kasının ne kadarının kanal tarafından geçilmesi
İç açıklığın yeri
Tek kanal veya birden fazla yan dal bulunması
At nalı uzanımı
Aktif apse veya iltihaplı boşluk bulunması
Fistülün ilk kez mi oluştuğu, yoksa tekrarladığı mı
Hastanın daha önce geçirdiği makat ameliyatları
Mevcut gaz veya dışkı kaçırma sorunu
Kadınlarda ön tarafta yerleşim
Doğum sırasında oluşmuş sfinkter yaralanmaları
Crohn hastalığı veya başka bir kronik hastalık
Tedavi yöntemi fistülün yalnızca adına göre seçilmez. Örneğin iki transsfinkterik fistülden biri dış sfinkterin çok küçük bir bölümünden geçerken diğeri kasın önemli bir bölümünü içine alabilir. Birincisinde kanalın açılması değerlendirilebilirken ikincisinde aynı işlem dışkı kontrolü açısından daha yüksek risk taşıyabilir.
Anal Fistül Tedavisinden Önce Apse Boşaltılır mı?
Fistüle aktif apse eşlik ediyorsa öncelikle biriken iltihabın boşaltılması gerekebilir. Şiddetli ağrı, sıcaklık, büyüyen şişlik, kızarıklık ve ateş aktif apseyi düşündürebilir.
Apse tedavisinde temel amaç iltihabın yeterli şekilde drene edilmesidir. Yalnızca antibiyotik kullanılması, kapalı bir apse boşluğunu çoğu zaman ortadan kaldırmaz.
Apse drenajı sırasında fistül yolu açıkça görülse bile aynı seansta doğrudan fistülotomi yapılması her hasta için uygun değildir. Fistül kanalının sfinkter kaslarıyla ilişkisi akut iltihap sırasında net değerlendirilemeyebilir. Avrupa Koloproktoloji Derneğinin kriptoglandüler anal fistül kılavuzu, akut perianal apsenin drenajı sırasında rutin ve hemen fistülotomi yapılmasını önermemektedir.
Bazı hastalarda apse boşaltılırken drenaj setonu yerleştirilebilir ve asıl fistül tedavisi enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra planlanabilir.
Antibiyotik Anal Fistülü Tedavi Eder mi?
Antibiyotik anal fistül kanalını ortadan kaldırmaz. Kanalın içerisinde ve çevresinde bulunan bakteriyel yükü geçici olarak azaltabilir ancak anal kanal ile cilt arasındaki yapısal bağlantıyı kapatması beklenmez.
Antibiyotik daha çok şu durumlarda kullanılabilir:
Ateş ve sistemik enfeksiyon bulguları
Çevre dokulara yayılan kızarıklık
Bağışıklık sisteminin baskılanmış olması
Kontrolsüz diyabet
Kalp kapak hastalığına bağlı özel riskler
Yaygın selülit
Crohn hastalığıyla ilişkili enfeksiyon
Hekimin gerekli gördüğü diğer klinik durumlar
Akut apse drenajından sonra her hastaya yalnızca fistül gelişimini engellemek amacıyla rutin antibiyotik verilmesi güncel kılavuzlarda önerilmemektedir. Sistemik enfeksiyon veya bağışıklık baskılanması varsa antibiyotik değerlendirilebilir.
Antibiyotik kullanırken akıntının ve ağrının azalması hastalığın tamamen iyileştiği anlamına gelmemelidir.
Fistülotomi Nedir?
Fistülotomi, fistül kanalının üzerindeki dokuların kesilerek kanalın boydan boya açılması işlemidir. Açılan alan kapatılmadan bırakılır ve yara tabandan yüzeye doğru iyileşir.
Fistülotomi özellikle:
Yüzeysel fistüllerde,
Basit intersfinkterik fistüllerde,
Dış sfinkterin sınırlı bölümünden geçen düşük transsfinkterik fistüllerde
değerlendirilebilir.
İşlem sırasında fistülün tünel şeklindeki kapalı yapısı ortadan kaldırılır. Böylece kanal içerisinde salgı ve iltihap birikmesi önlenir.
Basit ve düşük fistüllerde fistülotomi yaygın kullanılan ve iyileşme başarısı yüksek yöntemlerden biridir. Ancak kanalın önemli miktarda sfinkter kasından geçmesi hâlinde aynı işlemin uygulanması gaz veya dışkı kontrolünde bozulma riskini artırabilir. NICE da fistülotomiyi basit intersfinkterik ve düşük transsfinkterik fistüllerde yaygın tedavi olarak tanımlarken, daha yüksek fistüllerde sfinkter koruyucu yöntemlerin önemini vurgulamaktadır.
Fistülotomi her fistüle uygulanır mı?
Hayır. Fistülotomi şu durumlarda daha dikkatli değerlendirilir veya tercih edilmeyebilir:
Yüksek transsfinkterik fistül
Suprasfinkterik fistül
Ekstrasfinkterik fistül
Kadınlarda ön yerleşimli fistül
Daha önce sfinkter kasını etkileyen ameliyat geçirilmesi
Mevcut gaz veya dışkı kaçırma
Doğum sırasında anal sfinkter yaralanması
Crohn hastalığına bağlı fistül
Tekrarlayan ve dallanmış fistül
Fistülün dış sfinkterin önemli bölümünden geçmesi
Fistülotomi kararında yalnızca fistülün iyileşme ihtimali değil, işlem sonrasında korunacak sfinkter dokusunun miktarı da hesaba katılır.
Fistülektomi ile fistülotomi arasındaki fark nedir?
Fistülotomide kanalın üzeri açılarak yara iyileşmeye bırakılır. Fistülektomide ise fistül yolu çevresindeki dokuyla birlikte çıkarılır.
Fistülektomi daha geniş bir yara oluşturabilir ve daha fazla doku kaybına neden olabilir. Bu nedenle her fistülde fistül kanalının tamamen çıkarılması gerekli değildir. Hangi işlemin uygun olduğu kanalın yapısına ve cerrahın değerlendirmesine göre belirlenir.
Seton Tedavisi Nedir?
Seton, fistül kanalının içerisinden geçirilerek uçları dışarıda birleştirilen cerrahi ip, lastik veya benzeri materyaldir.
Seton uygulaması tek başına belirli bir yöntem değil, farklı amaçlarla kullanılabilen bir tedavi aracıdır. Temel olarak drenaj setonu ve kesici seton olmak üzere iki yaklaşım bulunur.
Drenaj setonu
Drenaj setonu fistül kanalının açık kalmasını sağlar. Böylece iltihabın içeride kapalı bir boşluk oluşturması ve yeni apse gelişmesi önlenmeye çalışılır.
Şu durumlarda kullanılabilir:
Aktif enfeksiyon
Yüksek transsfinkterik fistül
Kompleks veya dallanmış fistül
At nalı fistül
Crohn hastalığına bağlı perianal fistül
Kesin tedavi öncesinde enfeksiyonun kontrol edilmesi
Hastanın sfinkter koruyucu başka bir işleme hazırlanması
Drenaj setonu çoğunlukla fistülü tek başına tamamen ortadan kaldırmaz. Kanalın güvenli şekilde drenajını sağlar ve sonraki tedavi aşamasına kadar enfeksiyon kontrolüne yardımcı olur. NHS de gevşek setonların fistülü açık tutarak drenaj sağladığını ancak genellikle tek başına kesin tedavi oluşturmadığını belirtmektedir.
Seton haftalar veya aylar boyunca yerinde bırakılabilir. Süre fistülün yapısına ve planlanan sonraki işleme göre değişir.
Kesici seton
Kesici seton belirli aralıklarla sıkılarak fistülün geçtiği dokuyu yavaşça kesmeyi amaçlar. Kesilen alanın arkasında kontrollü yara dokusu oluşması beklenir.
Bu yöntemde sfinkter kası zaman içerisinde kesilebildiği için dışkı kontrolü açısından risk bulunabilir. Bu nedenle kesici seton kullanımı hasta ve fistül özelliklerine göre dikkatle değerlendirilir.
Günümüzde yüksek ve kompleks fistüllerde doğrudan kas kesmek yerine farklı sfinkter koruyucu yöntemler daha fazla gündeme gelebilmektedir. Kesici setonun uygunluğu, kas tutulum miktarı ve hastanın mevcut dışkı kontrolü göz önünde bulundurularak belirlenir.
Seton varken fistül iyileşir mi?
Drenaj setonu kullanılan hastalarda akıntı ve iltihap kontrol altına alınabilir. Ancak gevşek seton çoğunlukla fistülün kalıcı olarak kapanmasını sağlamaktan çok drenajı sürdürür.
Bazı hastalarda seton sonrasında:
Fistülotomi,
LIFT,
İlerletme flebi,
Başka bir sfinkter koruyucu işlem
planlanabilir.
Kompleks veya tekrarlayan enfeksiyonu bulunan bazı hastalarda seton uzun süreli kontrol yöntemi olarak da kullanılabilir.
LIFT Yöntemi Nedir?
LIFT, “intersfinkterik fistül traktının ligasyonu” anlamına gelir. Özellikle anal sfinkter kaslarından geçen transsfinkterik fistüllerde kasları kesmeden fistülün iç bağlantısını kapatmayı amaçlayan bir yöntemdir.
İşlemde iç ve dış anal sfinkter arasındaki alana küçük bir kesiyle ulaşılır. Fistül kanalı bu bölgede bulunur, iki taraftan bağlanır ve aradaki bölüm ayrılır.
LIFT yönteminin temel amacı:
Anal sfinkter kasını kesmemek,
Fistülün iç açıklıkla bağlantısını durdurmak,
Dış bölümün drenajını sağlamak,
Dışkı kontrolünü korumaktır.
LIFT özellikle fistülotominin fazla kas kesilmesine yol açabileceği transsfinkterik fistüllerde değerlendirilebilir. NHS ve NICE da LIFT yöntemini sfinkter kaslarından geçen ve fistülotominin daha riskli olabileceği fistüller için kas koruyucu seçenekler arasında göstermektedir.
LIFT her hastaya uygulanabilir mi?
LIFT için kanalın intersfinkterik alanda belirlenebilir olması gerekir. Aşağıdaki durumlar başarıyı etkileyebilir:
Aktif apse
Fistülün yoğun şekilde dallanması
Daha önce intersfinkterik alanda ameliyat geçirilmesi
İç açıklığın belirlenememesi
Crohn hastalığının aktif olması
Geniş at nalı uzanımı
Şiddetli yara dokusu
LIFT sonrasında fistül tamamen iyileşebilir, tekrarlayabilir veya daha yüzeysel bir kanala dönüşebilir. Her hastada garanti edilmiş bir başarı oranından söz edilemez.
İlerletme Flebi Tedavisi Nedir?
İlerletme flebi, fistülün iç açıklığının rektum veya anal kanal içerisinden hazırlanan sağlıklı doku parçasıyla kapatılmasıdır. “Endorektal advancement flap” veya “mukozal ilerletme flebi” olarak da adlandırılır.
İşlem sırasında genellikle:
Fistülün iç açıklığı belirlenir.
Fistül yolundaki enfekte ve hasarlı dokular temizlenir.
İç açıklık kapatılır.
Rektum veya anal kanaldan hazırlanan doku flebi açıklığın üzerine ilerletilir.
Bu yöntemde sfinkter kaslarının önemli bir bölümünün kesilmesinden kaçınılır.
İlerletme flebi şu durumlarda değerlendirilebilir:
Yüksek transsfinkterik fistül
Kompleks fistül
Fistülotominin dışkı kontrolü açısından riskli olması
Önceden fistülotomi yapılamaması
Bazı tekrarlayan fistüller
Uygun seçilmiş Crohn hastaları
NHS, ilerletme flebinin fistül sfinkter kaslarından geçtiğinde ve fistülotominin dışkı kontrolü açısından yüksek risk oluşturduğunda değerlendirilebileceğini belirtmektedir. Yöntem kasları kesmekten kaçınsa da başarı oranı fistülotomiye göre daha değişken olabilir.
Flebin iyileşmesini aktif enfeksiyon, sigara, Crohn hastalığı, yoğun yara dokusu ve önceki ameliyatlar etkileyebilir.
Anal Fistül Lazer Tedavisi Nedir?
Anal fistül lazer tedavisinde fistül kanalının içerisine ince bir lazer fiberi yerleştirilir. Fiber geri çekilirken verilen enerjiyle kanal duvarının kontrollü olarak hasarlanması ve kanalın kapanması amaçlanır.
Yöntem farklı merkezlerde FiLaC gibi adlarla uygulanabilir.
Lazer tedavisinin öne çıkan yönü sfinkter kaslarının kesilmemesidir. Bu nedenle kas koruyucu yöntemler arasında değerlendirilir.
Ancak lazer tedavisinin başarısı şu koşullardan etkilenebilir:
İç açıklığın doğru bulunması ve kontrol edilmesi
Kanalın uzunluğu ve genişliği
Yan dalların bulunması
At nalı uzanımı
Aktif apse
Fistülün daha önce tedavi edilip edilmemesi
Crohn hastalığı
Kanalın düz veya karmaşık olması
Lazer fiberi ana kanalın içerisinden ilerlese bile ulaşamadığı yan kollar veya apse boşlukları devam edebilir. Bu nedenle lazer işlemi “kesisiz ve kesin çözüm” şeklinde değerlendirilmemelidir.
NHS, radyal lazer fiberiyle fistül kanalının kapatılmasını kullanılan seçeneklerden biri olarak tanımlamakta ancak etkinliğine ilişkin belirsizliklerin sürdüğünü belirtmektedir.
Lazer tedavisi fistülotomiden daha mı iyidir?
Lazer tedavisinde sfinkter kası kesilmediği için dışkı kontrolünü koruma açısından teorik bir avantaj bulunur. Buna karşılık fistülotomi, uygun seçilmiş basit ve düşük fistüllerde daha yerleşik ve yüksek iyileşme ihtimaline sahip bir yöntemdir.
Dolayısıyla karşılaştırma yalnızca yaranın büyüklüğüne veya günlük yaşama dönüş süresine göre yapılmamalıdır.
Basit ve düşük fistülde fistülotomi daha uygun olabilir.
Kasların önemli kısmından geçen fistülde kas koruyucu yöntemler değerlendirilebilir.
Dallanmış ve apseli fistülde yalnızca kanalın lazerle kapatılması yetersiz kalabilir.
En iyi yöntem, fistül anatomisine en uygun ve kabul edilebilir nüks ile dışkı kontrolü riskini birlikte sağlayan yöntemdir.
VAAFT Yöntemi Nedir?
VAAFT, fistül kanalının ince bir kamera sistemiyle içeriden görüntülendiği video destekli anal fistül tedavisidir.
İşlem sırasında fistüloskop adı verilen cihaz dış açıklıktan fistül yoluna ilerletilir. Kanalın içi, yan dallar ve iç açıklık doğrudan görüntülenmeye çalışılır. Ardından fistül kanalındaki dokular temizlenir veya enerjiyle tahrip edilir ve iç açıklık kapatılır.
VAAFT yönteminin olası avantajları şunlardır:
Sfinkter kasının kesilmemesi
Fistül yolunun içeriden görülebilmesi
Bazı yan dalların fark edilebilmesi
Daha küçük dış yara
NICE, endoskopik fistül ablasyonunu sfinkter işlevini ve dışkı kontrolünü korumayı amaçlayan daha az invaziv bir yöntem olarak tanımlamaktadır. İşlemde fistül yolu kamera altında görüntülenir, kanal içi temizlenir ve iç açıklık kapatılır.
Bununla birlikte çok dar, keskin açılı veya tamamen tıkanmış kanallarda kamera ilerletilemeyebilir. Uzun dönem başarı, fistülün yapısına ve uygulama tekniğine göre değişebilir.
Fibrin Yapıştırıcı Tedavisi Nedir?
Fibrin yapıştırıcı, temizlenen fistül kanalının biyolojik yapıştırıcıyla doldurulması yöntemidir. Amaç kanalın kapanmasını ve dokuların birbirine yapışarak iyileşmesini sağlamaktır.
En önemli avantajı sfinkter kaslarının kesilmemesidir. İşlem sonrasında büyük bir açık yara oluşmaz.
Ancak yapıştırıcı:
Kanal içerisinde tutunamayabilir,
Akıntıyla dışarı çıkabilir,
İç açıklık devam ederse başarısız olabilir,
Yan kanallara ulaşamayabilir,
Aktif enfeksiyon varsa yeterli olmayabilir.
NHS, fibrin yapıştırıcıyı cerrahi kesinin sınırlı olduğu seçeneklerden biri olarak belirtmekte ancak genel olarak fistülotomiye kıyasla daha düşük ve değişken başarıya sahip olabileceğini açıklamaktadır.
Bu nedenle fibrin yapıştırıcı her fistülde ilk seçenek değildir. Sfinkterin kesilmesinin yüksek risk taşıdığı ve diğer yöntemlerin uygun olmadığı seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir.
Anal Fistül Tıkacı Nedir?
Anal fistül tıkacı, biyolojik veya sentetik materyalden üretilen koni biçimli bir yapının fistül kanalına yerleştirilmesidir.
Tıkaç:
Kanalın iç açıklık tarafını kapatmayı,
Fistül yolunda yeni doku gelişimini desteklemeyi,
Sfinkter kasını kesmeden iyileşme sağlamayı
amaçlar.
Kasların kesilmemesi önemli bir avantajdır. Ancak tıkaç yerinden çıkabilir, enfeksiyon gelişebilir veya fistül yolu kapanmayabilir.
NICE, biyoprotez tıkaç uygulamasını sfinkter koruyucu seçeneklerden biri olarak değerlendirmektedir. Tedavi seçiminin fistülün konumu ve karmaşıklığına göre yapılması gerektiğini belirtmektedir.
Fistül Kanalının Klipsle Kapatılması Mümkün mü?
Bazı hastalarda fistülün iç açıklığı özel klips veya stapler benzeri cihazlarla kapatılabilir. OTSC olarak adlandırılan klips sistemleri bunlardan biridir.
Bu yöntemler:
İç açıklığı mekanik olarak kapatmayı,
Sfinkter kasına zarar vermemeyi,
Kanal içerisindeki enfeksiyon kaynağını kesmeyi
amaçlar.
Başarı; iç açıklığın yapısına, çevredeki yara dokusuna, aktif enfeksiyona ve kanalın dallanmasına bağlıdır. Tekrarlayan ve yoğun skarlı fistüllerde klipsin dokuyu yeterince kavraması zor olabilir.
Klips uygulamaları bütün anal fistüllerde standart ilk seçenek olarak değerlendirilmez.
Anal Fistülün Ameliyatsız Tedavisi Var mı?
“Ameliyatsız anal fistül tedavisi” ifadesi farklı şekillerde kullanılmaktadır. Lazer, fibrin yapıştırıcı, tıkaç ve endoskopik ablasyon gibi yöntemlerde büyük kesi veya sfinkterin açılması gerekmeyebilir. Ancak bunlar da ameliyathane koşullarında, çoğunlukla anestezi altında uygulanan tıbbi girişimlerdir.
Krem, ilaç, bitkisel ürün, oturma banyosu veya antibiyotik fistül kanalını ortadan kaldırmaz.
Evde uygulanabilecek yöntemler yalnızca:
Cilt tahrişini azaltmaya,
Bölgeyi temiz tutmaya,
Dışkılamayı kolaylaştırmaya,
Geçici ağrı kontrolüne
yardımcı olabilir.
Bunların kesin tedavinin yerine geçmesi beklenmemelidir.
Anal fistülün ameliyatsız yöntemlerle kapatılabilirliği; fistülün uzunluğu, iç açıklığı, kaslarla ilişkisi, yan dalları ve aktif enfeksiyon bulunup bulunmadığına bağlıdır.
Crohn Hastalığına Bağlı Anal Fistül Nasıl Tedavi Edilir?
Crohn hastalığına bağlı anal fistüller, klasik anal bez enfeksiyonuna bağlı fistüllerden farklı ele alınır. Yalnızca fistül kanalına işlem yapılması yeterli olmayabilir; bağırsaktaki ve rektumdaki iltihabın da kontrol altına alınması gerekir.
Tedavi sürecinde genel cerrahi ve gastroenteroloji birlikte çalışabilir.
Yaklaşımda:
Aktif apsenin boşaltılması,
Drenaj setonu kullanılması,
Crohn hastalığına yönelik ilaç tedavisinin düzenlenmesi,
Uygun zamanda kas koruyucu cerrahi uygulanması,
Beslenme ve genel hastalık durumunun değerlendirilmesi
gündeme gelebilir.
Aktif proktit, yani rektumun belirgin şekilde iltihaplı olması, bazı cerrahi yöntemlerin başarısını azaltabilir. Bu nedenle Crohn fistüllerinde yalnızca kanalın anatomisi değil hastalığın aktivitesi de dikkate alınır.
Kriptoglandüler anal fistüllere yönelik tedavi sonuçları Crohn hastalığı bulunan kişilere doğrudan uygulanmamalıdır. İki grubun oluşum mekanizması ve iyileşme dinamikleri farklıdır.
Kompleks Anal Fistül Nasıl Tedavi Edilir?
Kompleks fistül; yüksek, dallanmış, tekrarlayan, at nalı şeklinde uzanan veya sfinkter kaslarının önemli bir bölümünü içeren fistülleri kapsayabilir.
Bu fistüllerde tedavi çoğunlukla aşamalıdır:
Aktif apse ve enfeksiyon kontrol edilir.
Gerekirse drenaj setonu yerleştirilir.
Fistülün bütün kanalları MR veya ultrasonla haritalanır.
Hastanın sfinkter işlevi değerlendirilir.
Fistül anatomisine uygun kas koruyucu işlem seçilir.
İyileşme ve nüks açısından takip yapılır.
Kullanılabilecek yöntemler arasında:
LIFT,
İlerletme flebi,
Uzun süreli drenaj setonu,
Aşamalı fistülotomi,
Lazer,
VAAFT,
Tıkaç,
Seçilmiş hastalarda yöntem kombinasyonları
bulunabilir.
Kompleks fistülde tek seansta kesin sonuç vaat edilmemelidir. Enfeksiyon kontrolü ve kesin tedavi farklı zamanlarda yapılabilir.
Tekrarlayan Anal Fistül Nasıl Tedavi Edilir?
Daha önce işlem uygulanmış ancak yeniden ortaya çıkmış fistüllerde öncelikle tekrarlamanın nedeni araştırılır.
Nüksün olası nedenleri şunlardır:
İç açıklığın devam etmesi
Gözden kaçan yan kanal
At nalı uzanımı
Yetersiz apse drenajı
Fistülün yanlış sınıflandırılması
Yeni bir anal bez enfeksiyonu
Crohn hastalığı
Yara iyileşmesini etkileyen sistemik durumlar
Tekrarlayan fistülde eski ameliyatlar nedeniyle normal anatomik planlar ve sfinkter yapısı değişmiş olabilir. Bu nedenle önceki işlem raporları, MR görüntüleri ve mevcut dışkı kontrolü değerlendirilmelidir.
Tedavi bir önceki yöntemin otomatik olarak tekrar edilmesi şeklinde planlanmaz. Yeniden yapılan anatomik değerlendirmeye göre farklı veya aşamalı bir yöntem gerekebilir.
Anal Fistülde En İyi Tedavi Yöntemi Hangisidir?
Bütün anal fistüller için tek bir “en iyi yöntem” yoktur.
En uygun yöntem şu dengeyi sağlamalıdır:
Fistülün iyileşme ihtimali yüksek olmalı
Makat kasları mümkün olduğunca korunmalı
Mevcut apse ve yan kanallar kontrol edilmeli
Nüks riski kabul edilebilir olmalı
Hastanın önceki ameliyatları dikkate alınmalı
Dışkı kontrolü korunmalı
Hastanın genel sağlık durumu ve beklentileri değerlendirilmelidir
Genel olarak:
Basit ve düşük fistüllerde fistülotomi güçlü bir seçenek olabilir.
Kasların önemli bölümünden geçen fistüllerde LIFT, flep veya diğer sfinkter koruyucu yöntemler değerlendirilebilir.
Aktif enfeksiyon bulunan kompleks fistüllerde önce setonla drenaj gerekebilir.
Crohn hastalığında medikal ve cerrahi tedavi birlikte planlanabilir.
Tekrarlayan fistüllerde yeniden görüntüleme ve anatomik haritalama gerekebilir.
Yeni veya teknolojik bir yöntemin daha küçük kesiyle uygulanması, her zaman daha yüksek kalıcı başarı anlamına gelmez. Benzer şekilde klasik bir yöntemin uzun süredir uygulanıyor olması da her fistüle uygun olduğunu göstermez.
Anal Fistül Tedavisinde Başarı Neye Bağlıdır?
Tedavinin başarısını etkileyen başlıca faktörler şunlardır:
İç açıklığın doğru belirlenmesi
Ana kanalın bütünüyle haritalanması
Yan dalların fark edilmesi
Apse boşluklarının yeterli şekilde boşaltılması
Fistülün kaslarla ilişkisinin doğru değerlendirilmesi
Uygun yöntemin seçilmesi
Crohn hastalığının kontrol altında olması
Sigaranın bırakılması
Diyabetin kontrolü
Ameliyat sonrası bakım önerilerine uyulması
Yaranın düzenli takip edilmesi
İç açıklığın devam etmesi veya gizli bir yan kanalın tedavi dışında kalması fistülün tekrarına katkıda bulunabilir.
Anal Fistül Tedavisinin Riskleri Nelerdir?
Riskler uygulanan yönteme ve fistül anatomisine göre değişir.
Olası komplikasyonlar şunlardır:
Fistülün iyileşmemesi
Fistülün tekrarlaması
Yeni apse oluşması
Kanama
Yara enfeksiyonu
Ağrı
Yaranın geç iyileşmesi
Gaz kontrolünde zayıflama
Sıvı veya katı dışkı kaçırma
Anal kanalda şekil değişikliği
Yeni yan kanal oluşumu
Birden fazla işlem gerekmesi
Derin veya kompleks fistüllerde sfinkter hasarı ve nüks riski daha fazla önem kazanır. Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust da cerrahi risklerin fistülün konumuna bağlı olduğunu; derin ve kompleks fistüllerde sfinkter hasarı, dışkı kontrolünde bozulma ve nüks riskinin değerlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir.
Hastanın işlem öncesinde mevcut gaz veya dışkı kaçırma şikâyetini hekime bildirmesi önemlidir. Aksi hâlde tedaviden önce var olan sorunlar ameliyat sonrasında gelişmiş gibi değerlendirilebilir.
Anal Fistül Tedavisi Kaç Aşamada Yapılır?
Basit fistüller tek işlemle tedavi edilebilir. Kompleks fistüllerde ise birden fazla aşama gerekebilir.
Örnek bir aşamalı süreç şu şekilde olabilir:
Apse boşaltılır.
Drenaj setonu yerleştirilir.
Enfeksiyonun yatışması beklenir.
Fistül MR ile yeniden değerlendirilir.
LIFT, flep veya başka bir kesin tedavi uygulanır.
İyileşme takip edilir.
Aşamalı tedavi uygulanması işlemin başarısız olduğu anlamına gelmez. Bazı fistüllerde kasları koruyarak enfeksiyonu kontrol etmek için planlı olarak birden fazla işlem yapılır.
Anal Fistül Ameliyatı Genel Anesteziyle mi Yapılır?
Anal fistül işlemlerinin önemli bir bölümü genel anestezi altında yapılır. Bazı durumlarda spinal anestezi de kullanılabilir.
Anestezi tercihi:
Uygulanacak işlem,
Fistülün karmaşıklığı,
Hastanın genel sağlık durumu,
Anestezi uzmanının değerlendirmesi,
Sağlık kuruluşunun uygulamaları
doğrultusunda belirlenir.
Birçok hasta aynı gün veya ertesi gün taburcu edilebilir. Ancak kompleks fistül, yaygın apse veya eşlik eden hastalıklar nedeniyle hastanede daha uzun takip gerekebilir. NHS kaynakları da birçok anal fistül işleminin günübirlik yapılabildiğini, daha karmaşık vakalarda hastanede kalış gerekebileceğini belirtmektedir.
Anal Fistül Tedavisinden Sonra Fistül Tekrarlar mı?
Hiçbir yöntemde tekrar riski tamamen sıfır değildir.
Tekrarlama şu durumlarla ilişkili olabilir:
İç açıklığın kapanmaması
Yan kanalların gözden kaçması
Yeni apse gelişmesi
Fistülün yüksek veya dallanmış olması
Crohn hastalığı
Daha önce başarısız işlemler uygulanması
Yara iyileşme sorunları
Aktif enfeksiyon
Sigara ve kontrolsüz diyabet
Kas koruyucu yöntemlerde sfinkter bütünlüğü daha iyi korunabilir ancak bazı yöntemlerin iyileşme başarısı fistülotomiye göre daha değişken olabilir. Bu nedenle tedavi planında nüks ve dışkı kontrolü riskleri birlikte değerlendirilir.
Tedavi Sonrası Hangi Durumlar Normal Değildir?
Tedavi sonrasında bir miktar ağrı, hassasiyet ve akıntı görülebilir. Ancak aşağıdaki durumlarda sağlık kuruluşuyla görüşülmelidir:
Giderek artan ağrı
Yüksek ateş
Titreme
Hızla büyüyen şişlik
Kötü kokulu ve artan iltihap
Kontrol edilemeyen kanama
İdrar yapamama
Dışkılayamama
Yeni başlayan belirgin dışkı kaçırma
Setonun beklenmedik şekilde çıkması
Genel durumun bozulması
Tedavi sonrasındaki günlük bakım, banyo, dışkılama, beslenme ve işe dönüş süreci Anal Fistül Ameliyatı Sonrası yaşam standartlarının uygulanması iyileşme sürecini hızlandırır.
Sık Sorulan Sorular
Anal fistül ilaçla geçer mi?
Hayır. Antibiyotik ve ağrı kesici enfeksiyon ile şikâyetleri azaltabilir ancak fistül kanalını ortadan kaldırmaz. Kesin tedavi çoğunlukla cerrahi veya girişimsel yöntem gerektirir.
Anal fistül ameliyatsız iyileşir mi?
Fistül çoğunlukla kendiliğinden kapanmaz. Lazer, yapıştırıcı ve tıkaç gibi daha az kesi içeren yöntemler bulunur ancak bunlar da tıbbi girişimlerdir ve her fistüle uygun değildir.
Anal fistül için hangi ameliyat daha iyidir?
Yöntem fistülün kaslarla ilişkisine göre belirlenir. Basit ve düşük fistülde fistülotomi uygun olabilirken yüksek veya kompleks fistülde LIFT, flep, seton ya da farklı kas koruyucu yöntemler değerlendirilebilir.
Fistülotomi kesin çözüm müdür?
Uygun seçilmiş basit fistüllerde başarı ihtimali yüksektir. Ancak hiçbir yöntemde iyileşmeme veya tekrarlama riski tamamen yok değildir.
Seton fistülü tamamen iyileştirir mi?
Gevşek drenaj setonu çoğunlukla enfeksiyonu kontrol eder ve apsenin tekrarını önlemeye yardımcı olur. Kesin tedavi için daha sonra başka bir işlem gerekebilir.
Seton ne kadar süre kalır?
Birkaç hafta veya birkaç ay kalabilir. Süre fistülün yapısına, enfeksiyonun durumuna ve planlanan sonraki işleme göre belirlenir.
LIFT yöntemi kaslara zarar verir mi?
LIFT sfinkter kaslarını kesmeden fistül yolunu intersfinkterik alanda kapatmayı amaçlar. Bu nedenle kas koruyucu yöntemlerden biridir. Ancak her fistül LIFT için uygun değildir.
Lazerle fistül tedavisi kesin çözüm müdür?
Hayır. Lazer seçilmiş hastalarda kullanılabilir ancak başarı fistül anatomisine bağlıdır. Yan kanallar, aktif apse ve iç açıklığın devam etmesi nüks riskini artırabilir.
Anal fistül tedavi edilmezse ne olur?
Fistül tekrarlayan akıntı, cilt tahrişi ve apse oluşumuna neden olabilir. Kanal zamanla dallanabilir ve tedavi daha karmaşık hâle gelebilir.
Fistül ameliyatından sonra dışkı kaçırma olur mu?
Risk uygulanan yönteme ve kesilen sfinkter miktarına bağlıdır. Yüksek kas tutulumunda fistülotomi riski artırabileceğinden kas koruyucu yöntemler değerlendirilebilir.
Anal fistül tedavisi tek seansta biter mi?
Basit fistüller tek seansta tedavi edilebilir. Kompleks ve apseli fistüllerde seton ve ardından kesin tedavi olmak üzere birden fazla aşama gerekebilir.
Fistül ameliyatından sonra yeniden apse olur mu?
Fistül yolu veya yan kanal devam ederse yeniden apse oluşabilir. Artan ağrı, şişlik ve ateş durumunda değerlendirme alınmalıdır.
Anal Fistül Tedavisi Hastaya ve Fistülün Yapısına Özel Olmalıdır
Anal fistül tedavisinde temel amaç fistül kanalını ortadan kaldırırken dışkı kontrolünü sağlayan makat kaslarını korumaktır. Bu nedenle tedavi yöntemi dış açıklığın görünümüne veya yalnızca fistülün uzunluğuna göre seçilmez.
Basit ve düşük fistüllerde fistülotomi etkili bir seçenek olabilir. Kasların önemli bölümünden geçen, yüksek, dallanmış veya tekrarlayan fistüllerde ise seton, LIFT, ilerletme flebi ve diğer sfinkter koruyucu yöntemler değerlendirilebilir. Lazer, endoskopik ablasyon, fibrin yapıştırıcı ve fistül tıkacı daha küçük kesi avantajı taşıyabilse de her hastada aynı başarıyı sağlamaz.
Aktif apse varsa önce enfeksiyonun boşaltılması ve kontrol altına alınması gerekebilir. Crohn hastalığına bağlı fistüllerde ise bağırsak hastalığının medikal tedavisi ile cerrahi yaklaşım birlikte planlanmalıdır.
En uygun yönteme karar verebilmek için fistülün iç açıklığı, kaslarla ilişkisi, yan dalları ve apse boşlukları doğru biçimde belirlenmelidir. Tedavi başarısı yalnızca uygulanan tekniğe değil, doğru hasta seçimine ve fistül anatomisinin eksiksiz değerlendirilmesine bağlıdır.
