Anal Fistül

Anal fistül, anal kanalın iç kısmı ile makat çevresindeki deri arasında oluşan, normalde bulunmaması gereken kanal biçimindeki bağlantıdır. Bu kanal çoğunlukla makat çevresinde gelişen bir enfeksiyonun apseye dönüşmesi ve apsenin boşalmasının ardından dokular arasında bir yol bırakması sonucunda meydana gelir.

Hastalar anal fistülü çoğu zaman makat çevresinden tekrarlayan akıntı, kötü koku, şişlik veya aralıklı ağrı nedeniyle fark eder. Dış açıklıktan akıntı başladığında ağrı geçici olarak azalabilir; ancak kanal ortadan kalkmadığı için şikâyetler bir süre sonra yeniden ortaya çıkabilir.

Anal fistül genellikle kendiliğinden kapanmaz. Tedavi planlanırken yalnızca dışarıdan görülen deliğin kapatılması değil, fistül kanalının anal kaslarla ilişkisi, iç açıklığın bulunduğu bölge, kanalın dallanıp dallanmadığı ve hastada bağırsak kontrolünü etkileyebilecek risklerin bulunup bulunmadığı değerlendirilir. Bu nedenle her anal fistül aynı yöntemle tedavi edilmez.

Anal Fistül Nasıl Oluşur?

Makat kanalının iç kısmında salgı üreten küçük bezler bulunur. Bu bezlerden birinin tıkanması veya enfekte olması durumunda çevre dokularda iltihap birikerek perianal apse meydana gelebilir.

Apse:

• Kendiliğinden dışarı açılabilir,

• Cerrahi olarak boşaltılabilir,

• Bir süre küçüldükten sonra yeniden büyüyebilir.

Apsenin iç açıklığı ile deri üzerindeki boşalma noktası arasında kalıcı bir kanal oluşması anal fistül olarak adlandırılır. Başka bir ifadeyle apse enfeksiyonun akut dönemini, fistül ise enfeksiyonun bıraktığı kronik kanalı ifade eder.

Her perianal apse mutlaka fistüle dönüşmez. Bununla birlikte apse boşaltıldıktan sonra aynı bölgede tekrarlayan şişlik, akıntı veya küçük bir deri açıklığı bulunması fistül gelişmiş olabileceğini düşündürür.

Apse döneminde ağrı, ateş ve belirgin şişlik ön plandayken fistül döneminde aralıklı akıntı ve tekrarlayan iltihaplanma daha belirgin olabilir. Akut şişlik ve ateşle seyreden durumlarda öncelik fistül kanalını kapatmak değil, apsenin kontrol altına alınmasıdır. Bu sürecin nasıl yönetildiği Perianal Apse başlığı altında ayrıca değerlendirilmelidir.

Anal fistüllerin çoğu apse ve anal bez enfeksiyonlarıyla ilişkili olsa da Crohn hastalığı, hidradenitis suppurativa, bazı enfeksiyonlar, travmalar ve makat çevresinde daha önce uygulanan cerrahi işlemler de fistül oluşumunda rol oynayabilir.

Anal Fistül Belirtileri Nelerdir?

Anal fistülün belirtileri kanalın açık veya kapalı olmasına, aktif bir enfeksiyon bulunmasına ve fistülün dokular içindeki seyrine göre değişebilir.

Makat çevresinden akıntı

En karakteristik belirtilerden biri makatın yakınındaki küçük bir açıklıktan irinli, sarı renkli, kanlı veya kötü kokulu sıvı gelmesidir. Akıntı sürekli olabileceği gibi birkaç gün veya hafta kesildikten sonra yeniden başlayabilir.

İç çamaşırında tekrarlayan lekelenme veya gün içinde makat çevresinde sürekli nem hissedilmesi de akıntının belirtileri arasında olabilir.

Tekrarlayan şişlik ve ağrı

Fistülün dış açıklığı geçici olarak kapandığında kanalın içinde yeniden iltihap birikebilir. Bu durumda aynı bölgede:

• Şişlik,

• Hassasiyet,

• Zonklayıcı ağrı,

• Otururken rahatsızlık,

• Dışkılama sırasında ağrı

gelişebilir.

Birikmiş iltihap dışarı boşaldığında ağrı azalabilir. Ancak bu rahatlama fistülün iyileştiği anlamına gelmez. Kanal açık kaldığı için şikâyetler tekrar edebilir.

Makat çevresinde küçük delik

Bazı hastalar makatın yakınında sivilceyi andıran küçük bir açıklık fark eder. Bu açıklığın çevresinde kabarıklık, tahriş veya sertleşme bulunabilir.

Dış açıklığın görülememesi ise fistül bulunmadığını göstermez. Açıklık zaman zaman kapanabilir veya makat kıvrımları arasında fark edilmeyebilir.

Ciltte tahriş ve kaşıntı

Sürekli akıntı makat çevresindeki cildin nemli kalmasına neden olabilir. Buna bağlı olarak kızarıklık, yanma, kaşıntı ve kötü koku gelişebilir.

Ateş ve genel durum bozukluğu

Fistül kanalında yeni bir apse oluşması durumunda ağrı ve şişliğe ateş, titreme veya halsizlik eşlik edebilir. Bu belirtiler aktif enfeksiyon açısından gecikmeden değerlendirilmelidir.

Anal fistül belirtileri hemoroid, anal fissür, perianal apse ve hidradenitis gibi farklı hastalıklarla karıştırılabilir. Özellikle ağrının ve kanamanın niteliği tek başına tanı koymak için yeterli değildir. Anal fistürde akıntı ve tekrarlayan şişlik daha belirgin olabilirken anal fissürde dışkılama sırasında keskin ağrı ön planda olabilir.

Anal Fistül Türleri Nelerdir?

Anal fistüller, kanalın makatın açılıp kapanmasını sağlayan sfinkter kaslarıyla ilişkisine göre sınıflandırılır. Bu sınıflandırma yalnızca anatomik bir tanımlama değildir; uygulanabilecek tedavi yöntemini ve dışkı kontrolünü koruma gerekliliğini doğrudan etkiler.

İntersfinkterik fistül

Kanal, iç ve dış makat kasları arasındaki alanda ilerler. En sık görülen fistül tiplerinden biridir. Kanalın yapısı ve kaslarla ilişkisi uygunsa daha sınırlı bir cerrahi işlemle tedavi edilebilir.

Transsfinkterik fistül

Fistül kanalı hem iç hem de dış sfinkter kaslarının bir bölümünden geçerek deriye ulaşır. Kasların ne kadarının kanal tarafından kesildiği tedavi kararında önemlidir.

Kas dokusunun önemli bir kısmını içeren fistüllerde kanalın doğrudan açılması dışkı veya gaz kontrolünün etkilenme riskini artırabilir. Bu nedenle sfinkteri koruyan yöntemler değerlendirilebilir.

Suprasfinkterik fistül

Kanal anal kasların daha üst bölümüne doğru ilerledikten sonra deri yüzeyine açılır. Anatomik seyri nedeniyle daha karmaşık fistüller arasında değerlendirilir.

Ekstrasfinkterik fistül

Kanalın anal kas sisteminin dışından ilerlediği daha nadir bir fistül tipidir. Altta yatan bağırsak hastalıkları, travma veya geçirilmiş cerrahi işlemler açısından daha kapsamlı değerlendirme gerekebilir.

Fistüller ayrıca basit veya kompleks olarak da tanımlanabilir. Tek kanaldan oluşan, kas dokusunun sınırlı bölümünü etkileyen fistüller genellikle basit fistül kabul edilir. Birden fazla dalı veya dış açıklığı bulunan, sfinkter kaslarının önemli kısmından geçen, tekrarlayan ya da Crohn hastalığıyla ilişkili kanallar kompleks fistül olarak değerlendirilebilir.

Bir fistülün basit veya kompleks olduğuna yalnızca dış açıklığın görünümüne bakılarak karar verilemez. Kanalın dokular içerisindeki gerçek seyrinin belirlenmesi gerekir.

Anal Fistül Tanısı Nasıl Konulur?

Anal fistül tanısında amaç yalnızca fistülün varlığını doğrulamak değildir. Tedavi planının oluşturulabilmesi için kanalın başlangıç noktası, dış açıklığı, dalları ve anal kaslarla ilişkisi belirlenmelidir.

Hasta öyküsü

Değerlendirme sırasında şu bilgiler önem taşır:

• Daha önce makat apsesi geçirilip geçirilmediği,

• Apsenin kendiliğinden mi yoksa müdahaleyle mi boşaldığı,

• Akıntının ne kadar süredir devam ettiği,

• Şişliğin aynı noktada tekrarlayıp tekrarlamadığı,

• Daha önce fistül ameliyatı uygulanıp uygulanmadığı,

• Crohn hastalığı veya başka bir bağırsak hastalığı bulunup bulunmadığı.

Şikâyetlerin dönem dönem kaybolması fistülün ortadan kalktığını göstermez. Dış açıklığın geçici olarak kapanması belirtilerin bir süre görülmemesine neden olabilir.

Fizik muayene

Makat çevresi dış açıklık, akıntı, şişlik, yara dokusu ve geçirilmiş operasyon izleri açısından incelenir. Uygun hastalarda parmakla rektal muayene ve anal kanalın ışıklı bir cihazla değerlendirilmesi gerçekleştirilebilir.

Muayene sırasında dış açıklık görülebilse bile kanalın kaslarla ilişkisi her zaman tam olarak anlaşılamayabilir.

Manyetik rezonans görüntüleme

Pelvik MR, özellikle kompleks, dallanmış veya tekrarlayan fistüllerde kanalın haritalandırılmasına yardımcı olabilir. Ana kanalın yanında ek uzantılar veya gizli apse odakları bulunup bulunmadığı değerlendirilebilir.

Her anal fistül hastasında mutlaka MR çekilmesi gerekmez. Görüntüleme kararı muayene bulgularına, daha önce uygulanan tedavilere ve fistülün kompleks olma ihtimaline göre verilir.

Endoanal ultrasonografi

Anal kanal ve çevresindeki kas dokularının değerlendirilmesinde kullanılabilecek yöntemlerden biridir. Fistül kanalının sfinkter kaslarıyla ilişkisi hakkında bilgi sağlayabilir.

Anestezi altında muayene

Ağrı nedeniyle ayrıntılı muayenenin yapılamadığı veya fistül yolunun net olarak belirlenemediği hastalarda anestezi altında değerlendirme yapılabilir. Bazı vakalarda tanı ve ilk tedavi adımı aynı işlem sırasında gerçekleştirilebilir.

Anal Fistül Tedavisi Nasıl Yapılır?

Anal fistül tedavisinin temel amacı fistül kanalını ortadan kaldırırken anal sfinkter kaslarını ve dışkı kontrolünü mümkün olduğunca korumaktır.

Uygulanacak yöntem şu faktörlere göre belirlenir:

• Fistülün basit veya kompleks olması,

• Kanalın sfinkter kaslarından geçiş düzeyi,

• Tek veya çok dallı olması,

• Aktif apse bulunması,

• Daha önce tedavi uygulanmış olması,

• Hastanın dışkı kontrolü,

• Crohn hastalığı gibi ek bir hastalığın bulunması.

Bu nedenle yalnızca “hangi yöntem daha yeni?” veya “hangi yöntem daha kolay?” sorularına göre tedavi seçilmesi doğru değildir. Esas belirleyici, yöntemin fistül anatomisine uygunluğudur.

Fistülotomi

Fistülotomi, fistül kanalının boydan boya açılarak tabandan iyileşmeye bırakılmasıdır. Kas dokusunu sınırlı ölçüde etkileyen basit ve yüzeysel fistüllerde uygulanabilir.

Kanalın önemli miktarda sfinkter kasından geçtiği durumlarda fistülotomi dışkı kontrolünün etkilenmesi açısından uygun olmayabilir. Bu nedenle işlemin güvenli olup olmadığı fistülün dışarıdan görünen uzunluğuna göre değil, kaslarla ilişkisine göre değerlendirilir.

Seton uygulaması

Seton, fistül kanalından geçirilen cerrahi bir materyaldir. Özellikle sfinkter kaslarını içeren veya aktif iltihabın kontrol edilmesi gereken fistüllerde kullanılabilir.

Gevşek seton kanalın açık kalmasını ve iltihabın kontrollü biçimde boşalmasını sağlayabilir. Böylece yeni apse gelişme riski azaltılmaya çalışılır. Seton bazı hastalarda tedavinin geçici bir aşaması, bazı hastalarda ise daha uzun süreli hastalık kontrolünün parçası olabilir.

Seton uygulamasının amacı, kullanım süresi ve sonrasında uygulanacak işlem fistülün özelliklerine göre değişir. Sürecin ayrıntıları Anal Fistülde Seton Tedavisi içerisinde açıklanmalıdır.

LIFT yöntemi

LIFT yönteminde fistül kanalına anal kasların arasındaki plandan ulaşılır. Kanal bağlanarak iç ve dış bölümler arasındaki bağlantının kesilmesi amaçlanır.

Sfinkter kaslarının önemli kısmından geçen fistüllerde kasları doğrudan kesmeden tedavi sağlamayı hedefleyen seçeneklerden biridir. Ancak her fistül anatomisi LIFT için uygun olmayabilir.

İlerletme flebi

Fistülün iç açıklığı, rektum veya anal kanaldan hazırlanan sağlıklı doku parçasıyla kapatılır. Özellikle fistülotominin dışkı kontrolü açısından yüksek risk oluşturabileceği durumlarda değerlendirilebilir.

Lazerle anal fistül tedavisi

Lazer yönteminde fistül kanalına yerleştirilen fiber aracılığıyla kanalın içeriden kontrollü biçimde kapatılması hedeflenir. Sfinkter kaslarının kesilmemesi önemli bir avantaj olarak sunulsa da yöntemin başarısı kanalın yapısına, iç açıklığın kontrolüne ve yan dalların bulunup bulunmamasına bağlıdır.

Lazer her anal fistül için otomatik olarak en uygun seçenek değildir. Çok dallı kanallar, geniş apse boşlukları veya lazer fiberinin ulaşamadığı uzantılar tedavi başarısını etkileyebilir. Endikasyonlar, sınırlılıklar ve tekrar ihtimali Lazerle Anal Fistül Tedavisi sayfasının bilgi alanında ayrıntılandırılmalıdır.

Fistül tıkacı ve fibrin yapıştırıcı

Fistül kanalının biyolojik bir tıkaç veya yapıştırıcı materyalle kapatılması amaçlanır. Sfinkter kaslarının kesilmemesi avantaj sağlayabilir; ancak sonuçlar fistülün yapısına göre değişkenlik gösterebilir.

Endoskopik fistül tedavileri

Kanalın kamera yardımıyla içeriden görüntülenmesini, temizlenmesini ve iç açıklığın kapatılmasını amaçlayan yöntemler uygulanabilir. Yan dalların görülmesi açısından avantaj sağlayabilse de yöntemin uygunluğu fistül anatomisine ve mevcut cerrahi deneyime göre değerlendirilir.

Anal fistül tedavisinde bütün yöntemler için geçerli tek bir başarı oranı yoktur. Aynı yöntem basit bir fistülde farklı, kompleks veya daha önce ameliyat edilmiş bir fistülde farklı sonuç verebilir. Bu nedenle tedavi karşılaştırmaları hasta seçimi ve fistül anatomisi dikkate alınarak yapılmalıdır.

Anal Fistül Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Anal fistül genellikle kendiliğinden kalıcı olarak kapanmaz. Dış açıklığın kapanması kanalın tamamen iyileştiği anlamına gelmeyebilir.

Tedavi edilmeyen veya kontrol altına alınmayan fistülde:

• Tekrarlayan apseler,

• Sürekli veya aralıklı akıntı,

• Makat çevresinde cilt tahrişi,

• Yeni yan kanallar,

• Birden fazla dış açıklık,

• Ağrı ve şişlik atakları

görülebilir.

Her fistül kısa sürede ilerlemez. Bununla birlikte şikâyetlerin azalması hastalığın sona erdiğini kanıtlamaz. Kanalın açık kalması enfeksiyonun tekrarlamasına zemin hazırlayabilir.

Ateş, hızla artan ağrı, belirgin şişlik veya genel durum bozukluğu gelişmesi yeni bir apse oluşumunu düşündürebilir ve gecikmeden değerlendirme gerektirir.

Anal Fistül Ameliyatı Sonrası Süreç

İyileşme süreci uygulanan yönteme, yaranın büyüklüğüne, fistülün kompleksliğine ve hastanın genel durumuna göre değişir.

Ameliyat sonrasında hastalara genellikle:

• Bölgenin temiz ve kuru tutulması,

• Hekimin önerdiği yara bakımının uygulanması,

• Kabızlığın önlenmesi,

• Yeterli su tüketilmesi,

• Dışkılama sırasında aşırı ıkınmadan kaçınılması,

• Önerilen kontrollerin aksatılmaması

tavsiye edilir.

Açık bırakılan fistülotomi yaralarında iyileşme tabandan yüzeye doğru gerçekleşir. Seton uygulanan hastalarda ise bir miktar akıntının devam etmesi beklenebilir. Bu nedenle normal iyileşme bulguları ile enfeksiyon belirtileri birbirinden ayrılmalıdır.

Giderek artan ağrı, ateş, kötü kokulu yoğun akıntı, yeni şişlik veya kanamanın artması durumunda hekime başvurulmalıdır.

Anal Fistül Tekrarlar mı?

Anal fistül tedaviden sonra tekrarlayabilir. Tekrar ihtimali yalnızca uygulanan yönteme değil, fistül kanalının doğru haritalandırılmasına ve bütün hastalık alanının kontrol edilmesine bağlıdır.

Tekrarlamaya katkıda bulunabilecek durumlar şunlardır:

• İç açıklığın bulunamaması veya kapatılamaması,

• Fistülün yan dallarının gözden kaçması,

• Kanal içinde aktif enfeksiyon kalması,

• Yeni apse gelişmesi,

• Fistülün kompleks yapıda olması,

• Crohn hastalığının aktif olması,

• Daha önce birden fazla operasyon uygulanmış olması.

Tedavi sonrasında aynı bölgede yeniden akıntı, şişlik veya ağrı başlaması durumunda değerlendirme ertelenmemelidir. Tekrarlayan fistül her zaman ilk fistülle aynı anatomik yapıya sahip olmayabilir.

Anal Fistül Hakkında Sık Sorulan Sorular

Anal fistül kendiliğinden iyileşir mi?

Anal fistüller genellikle kendiliğinden kalıcı biçimde iyileşmez. Dış açıklık geçici olarak kapanabilir; ancak iç kanal devam ederse akıntı, şişlik veya apse yeniden ortaya çıkabilir.

Anal fistül ilaçla geçer mi?

Antibiyotikler aktif enfeksiyonun kontrolünde kullanılabilir; ancak çoğu kriptoglandüler anal fistülde mevcut kanalın tek başına antibiyotikle ortadan kaldırılması beklenmez. Crohn hastalığıyla ilişkili fistüllerde ise medikal tedavi daha merkezi bir rol üstlenebilir.

Anal fistül kansere dönüşür mü?

Anal fistül doğrudan kanser anlamına gelmez. Bununla birlikte uzun yıllardır devam eden, alışılmadık özellik gösteren veya tedaviye rağmen iyileşmeyen fistüllerde farklı hastalıkların dışlanması için ileri değerlendirme gerekebilir.

Anal fistül ile hemoroid aynı hastalık mıdır?

Hayır. Hemoroid, anal kanaldaki damar yastıkçıklarının genişlemesi ve aşağı doğru yer değiştirmesiyle ilişkilidir. Anal fistül ise anal kanal ile deri arasında gelişen anormal bir kanaldır. Akıntı ve tekrarlayan apse anal fistülde daha karakteristiktir.

Anal fistül ameliyatsız tedavi edilebilir mi?

Bazı sfinkter koruyucu işlemlerde geniş bir kesi yapılmasa da fistülün kapatılması çoğunlukla tıbbi veya cerrahi bir girişim gerektirir. “Ameliyatsız” olarak tanıtılan yöntemlerin de anestezi, kanal temizliği veya iç açıklığa müdahale gerektirebileceği unutulmamalıdır.

Her anal fistülde MR gerekir mi?

Hayır. Basit olduğu düşünülen bazı fistüllerde muayene yeterli olabilir. Kompleks, tekrarlayan, çok açıklıklı veya Crohn hastalığıyla ilişkili fistüllerde görüntüleme daha fazla önem kazanır.

Anal fistül bulaşıcı mıdır?

Anal fistül kişiden kişiye bulaşan bir hastalık değildir. Çoğu vakada anal bezlerin enfeksiyonu ve daha önce oluşmuş apseyle ilişkilidir.

Anal fistül hangi bölüm tarafından değerlendirilir?

Anal fistül, genel cerrahi içerisinde kolorektal cerrahi ve proktoloji alanında değerlendirilir. Özellikle kompleks veya tekrarlayan fistüllerde bu alanda deneyimli bir hekimin değerlendirmesi önem taşır.

Ne Zaman Hekime Başvurulmalıdır?

Makat çevresinde tekrarlayan akıntı, kötü koku, aynı noktada yeniden oluşan şişlik veya geçmeyen ağrı bulunması durumunda muayene olunmalıdır.

Aşağıdaki belirtiler daha erken değerlendirme gerektirir:

• Ateş ve titreme,

• Hızla büyüyen şişlik,

• Şiddetli veya giderek artan ağrı,

• Yoğun irinli akıntı,

• Dışkı kontrolünde yeni başlayan değişiklik,

• Bağışıklık sistemini etkileyen bir hastalığın bulunması.

Erken değerlendirme fistülün basit olduğu anlamına gelmez; ancak aktif apsenin, yan kanalların ve altta yatan hastalıkların zamanında tespit edilmesini sağlayabilir.

Anal fistülde doğru tedavi, yalnızca dışarıdaki açıklığı kapatmayı değil, fistülün bütün anatomisini değerlendirerek enfeksiyonu ortadan kaldırmayı ve anal kasları korumayı hedefler. Bu nedenle tedavi yöntemi fistülün tipine göre kişiye özel belirlenmelidir.