Hemoroid Hastalığı İçin Hangi Ameliyatı Olmalıyım?

Hemoroid hastalığında ameliyat kararı verildiğinde hastaların en sık sorduğu sorulardan biri “Hangi hemoroid ameliyatını olmalıyım?” şeklindedir. Ancak bu sorunun herkes için geçerli tek bir cevabı yoktur. Çünkü hemoroid tedavisinde kullanılabilecek yöntem; hastalığın iç veya dış hemoroid ağırlıklı olması, hemoroidin evresi, dışarı sarkan dokunun büyüklüğü, dış hemoroid komponentinin bulunması, kanama ve prolapsusun şiddeti ile daha önce uygulanan tedavilere göre değişebilir.

Bu nedenle yalnızca “1., 2., 3. veya 4. derece hemoroid” bilgisine bakılarak ameliyat yöntemi seçmek yeterli değildir. Aynı evrede bulunan iki hastada bile anatomik yapı ve öne çıkan şikâyetler farklı olduğundan farklı tedavi yöntemleri değerlendirilebilir.

Hemoroid ameliyatında temel amaç yalnızca büyümüş hemoroid dokusuna müdahale etmek değil; hastanın şikâyetinin kaynağına uygun yöntemi mümkün olan en doğru şekilde seçmektir.

Her Hemoroid Hastasının Ameliyat Olması Gerekir mi?

Hayır. Hemoroid hastalığının bulunması tek başına ameliyat gerektirmez.

Özellikle erken evredeki iç hemoroidlerde beslenmenin düzenlenmesi, dışkının yumuşak tutulması, kabızlığın önlenmesi ve tuvalette uzun süre ıkınmaktan kaçınılması gibi konservatif yaklaşımlar yeterli olabilir. Uygun hastalarda lastik bant ligasyonu, skleroterapi veya kızılötesi koagülasyon gibi ameliyatsız girişimsel yöntemler de değerlendirilebilir.

Ameliyat seçeneği daha çok;

• hemoroidin belirgin şekilde dışarı sarkması,

• dışarı çıkan dokunun kendiliğinden geri dönmemesi,

• hastanın elle içeri itmek zorunda kalması,

• tekrarlayan veya günlük yaşamı etkileyen kanama,

• belirgin dış hemoroid komponentinin bulunması,

• konservatif veya girişimsel tedavilere rağmen şikâyetlerin devam etmesi,

• ileri derecede hemoroidal hastalık

gibi durumlarda gündeme gelebilir.

Bu nedenle ilk soru “Hangi ameliyat?” değil, aslında “Gerçekten ameliyat gerekli mi?” olmalıdır.

Hemoroid Ameliyatı Seçilirken Nelere Bakılır?

Hemoroid ameliyatının seçiminde yalnızca kullanılan cihaz veya teknolojinin adı belirleyici değildir. Tedavi kararından önce hemoroidal hastalığın anatomisinin değerlendirilmesi gerekir.

Hemoroidin İç mi Dış mı Olduğu

İç hemoroidler anal kanalın içerisinde yerleşir ve özellikle kanama ile dışarı sarkma şikâyetine yol açabilir.

Dış hemoroidler ise makatın dış bölümünde bulunur. Dışarıdaki büyük hemoroidal paketler, cilt katlantıları veya iç ve dış hemoroidin birlikte bulunduğu durumlarda yalnızca iç hemoroide yönelik bazı yöntemler yeterli olmayabilir.

Bu ayrım ameliyat yönteminin seçilmesinde önemlidir.

Hemoroidin Evresi

İç hemoroidler genel olarak dört evrede değerlendirilir:

1. derece hemoroid: Dışarı sarkma bulunmaz. Kanama ön planda olabilir.

2. derece hemoroid: Dışkılama sırasında dışarı çıkar ancak kendiliğinden geri döner.

3. derece hemoroid: Dışarı çıkar ve geri dönmesi için elle içeri itilmesi gerekir.

4. derece hemoroid: Sürekli dışarıdadır ve genellikle içeri itilemez.

Evre yükseldikçe cerrahi tedavi ihtimali artabilmekle birlikte ameliyat seçimi yalnızca evreye göre yapılmaz.

Prolapsusun Boyutu

“Prolapsus”, hemoroidal dokunun anal kanaldan dışarı doğru sarkmasını ifade eder.

Örneğin kanamanın baskın olduğu ancak belirgin prolapsusun olmadığı bir hastayla, makat çevresinde sürekli büyük bir doku bulunan hastanın tedavisi aynı olmayabilir.

Dış Hemoroid Komponenti

Bazı hastalarda sorun yalnızca iç hemoroid değildir. İç hemoroidlerle birlikte belirgin dış hemoroid dokuları da bulunabilir.

Bu durumda yalnızca içerideki dokunun kanlanmasını azaltan veya yukarı asılmasını sağlayan bir yöntem dışarıdaki hemoroidal dokuyu tamamen ortadan kaldırmayabilir.

Hastanın Önceki Tedavileri

Daha önce;

• lastik bant uygulaması,

• skleroterapi,

• diğer girişimsel işlemler,

• hemoroid ameliyatı

geçirmiş bir hastada yeni tedavi planı önceki işlemler dikkate alınarak yapılmalıdır.

Hemoroid İçin Hangi Ameliyatlar Uygulanabilir?

Hemoroid hastalığında tek bir cerrahi yöntem bulunmaz. Kullanılabilecek başlıca yöntemler arasında klasik hemoroidektomi, lazer hemoroidoplasti, hemoroidal arter ligasyonu ve stapler hemoroidopeksi gibi seçenekler yer alır.

Her yöntemin çalışma şekli, avantajları, sınırları ve uygun olduğu hasta grupları farklıdır.

Klasik Hemoroid Ameliyatı: Hemoroidektomi

Hemoroidektomi, büyümüş hemoroidal dokuların cerrahi olarak çıkarılmasına dayanan yöntemdir.

Açık hemoroidektomi olarak bilinen Milligan-Morgan ve kapalı hemoroidektomi olarak bilinen Ferguson yöntemi bu yaklaşımın bilinen tekniklerindendir.

Özellikle belirgin dış komponenti bulunan, ileri derecede prolabe olmuş veya kombine iç-dış hemoroidal hastalığı olan bazı hastalarda eksizyonel hemoroidektomi değerlendirilebilir.

Eksizyonel yöntemin önemli özelliklerinden biri problem oluşturan hemoroidal dokunun doğrudan çıkarılmasıdır.

Buna karşılık cerrahi işlem anal kanalın ağrıya duyarlı bölgesini de içerebildiği için ameliyat sonrası ağrı ve iyileşme süreci, doku çıkarılmayan bazı yöntemlere göre daha belirgin olabilir.

Dolayısıyla klasik hemoroid ameliyatı yalnızca “eski yöntem”, diğer yöntemleri ise otomatik olarak “daha iyi yöntem” şeklinde değerlendirmek doğru değildir. İleri hemoroidal hastalıkta eksizyonel hemoroidektomi hâlen önemli cerrahi seçeneklerden biridir.

Lazer Hemoroid Ameliyatı Kimler İçin Uygun Olabilir?

Lazer hemoroidoplasti veya LHP olarak adlandırılan yöntemde amaç hemoroidal dokuyu klasik cerrahide olduğu gibi geniş şekilde kesip çıkarmak yerine lazer enerjisi kullanarak hemoroidal paketin hacmini ve kanlanmasını azaltmaktır.

Lazer hemoroidoplastinin özellikle semptomatik 2. ve 3. derece iç hemoroidlerde değerlendirilebildiğine ilişkin güncel klinik öneriler bulunmaktadır.

Lazer yönteminin önemli avantajlarından biri doku eksizyonunun daha sınırlı olması nedeniyle bazı hastalarda ameliyat sonrası ağrının ve günlük yaşama dönüş süresinin daha düşük olabilmesidir.

Bu nedenle “lazer mi klasik ameliyat mı?” sorusunun cevabı muayene bulgularına göre verilmelidir.

HAL veya THD Yöntemi Kimlerde Kullanılabilir?

HAL, hemoroidal arter ligasyonu anlamına gelir. THD ise benzer prensiple hemoroidal arterlerin Doppler yardımıyla tespit edilip bağlanmasını temel alan yöntemlerden biridir.

Bu işlemlerde hemoroidleri besleyen arterlerin kan akımı azaltılır. Böylece hemoroidal dokunun küçülmesi hedeflenir.

Dışarı sarkmanın bulunduğu bazı hastalarda işlem mukopeksi ile birleştirilerek prolabe olan dokunun yukarı doğru toparlanması da amaçlanabilir.

HAL/THD'nin avantajlarından biri hemoroid dokusunun geniş şekilde çıkarılmamasıdır. Bu nedenle bazı çalışmalarda eksizyonel hemoroidektomiye göre ameliyat sonrası ağrının daha az olabildiği bildirilmiştir.

Bunun karşılığında özellikle ileri evre hastalıkta nüks ihtimali eksizyonel hemoroidektomiye göre daha yüksek olabilir.

Bu nedenle daha az ağrılı olması tek başına yöntemin bütün hastalar için daha iyi olduğu anlamına gelmez.

Stapler Hemoroidopeksi Nedir?

Stapler hemoroidopeksi, özellikle prolabe olmuş iç hemoroid dokusunun yukarı taşınmasını sağlayan farklı bir cerrahi yaklaşımdır.

Burada hemoroid paketleri klasik hemoroidektomide olduğu gibi doğrudan dışarıdan çıkarılmaz. Anal kanalın daha üst bölümündeki mukozadan dairesel bir doku halkası çıkarılarak sarkan hemoroidal dokunun yukarı doğru çekilmesi ve kanlanmasının azaltılması hedeflenir.

Yöntem prolabe iç hemoroidlerde kullanılabilmekle birlikte önemli bir sınırlaması vardır:

Dış hemoroidleri doğrudan tedavi etmez.

Ayrıca güncel Amerikan Kolon ve Rektum Cerrahları Derneği kılavuzunda stapler hemoroidopeksi, diğer cerrahi yöntemlere kıyasla nüks ve bazı komplikasyonlarla ilgili sonuçlar nedeniyle iç hemoroidlerde rutin ilk cerrahi seçenek olarak önerilmemektedir.

Dolayısıyla stapler kullanılması yöntemi otomatik olarak daha modern veya daha üstün hale getirmez.

Lazer mi, Klasik Hemoroid Ameliyatı mı?

Bu karşılaştırma hastaların en fazla merak ettiği konulardan biridir.

Ancak iki yöntemin hedeflediği hasta grubu her zaman aynı değildir.

ÖzellikLazer HemoroidoplastiEksizyonel HemoroidektomiTemel yaklaşımHemoroidal dokuyu küçültmeHemoroidal dokuyu çıkarmaDoku eksizyonuDaha sınırlıdırVardırAmeliyat sonrası ağrıBazı hastalarda daha az olabilirDaha belirgin olabilirİyileşmeBazı hastalarda daha hızlı olabilirDaha uzun olabilirBelirgin dış komponentTek başına yetersiz kalabilirUygun hastalarda müdahale edilebilirİleri prolapsusHasta seçimi önemlidirÖnemli seçeneklerden biridirNüksHasta ve evreye göre değişirBazı karşılaştırmalarda daha düşük olabilir

Dolayısıyla doğru soru “Lazer daha mı iyi?” değildir.

Daha doğru soru:

“Benim hemoroidimin anatomik yapısı için hangi yöntemin başarı ve iyileşme dengesi daha uygundur?”

şeklindedir.

Hemoroid Evresine Göre Hangi Yöntem Düşünülebilir?

Hemoroidin evresi tedavi kararında önemli olmakla birlikte aşağıdaki tablo yalnızca genel bir çerçeve olarak değerlendirilmelidir:

Hemoroid DurumuDeğerlendirilebilecek Yaklaşımlar1. dereceBeslenme ve dışkılama düzenlemeleri, uygun hastada ofis işlemleri2. dereceKonservatif tedavi, lastik bant gibi yöntemler; seçilmiş hastalarda lazer veya diğer girişimler3. dereceLazer, HAL/THD, eksizyonel cerrahi veya seçilmiş diğer yöntemler4. dereceAnatomik yapıya göre sıklıkla cerrahi tedavi; eksizyonel cerrahi önemli seçeneklerden biridirBelirgin dış hemoroidDış komponenti doğrudan ele alabilecek yöntemler ön plana çıkabilirİç + dış hemoroidHer iki komponenti birlikte değerlendiren kişiselleştirilmiş cerrahi plan gerekir

Buradaki en önemli nokta, “3. derece = lazer” veya “4. derece = klasik ameliyat” şeklinde kesin formüller bulunmamasıdır.

Örneğin sınırlı prolapsusu bulunan bir 3. derece iç hemoroidle büyük dış hemoroid paketlerinin eşlik ettiği başka bir 3. derece hemoroidin ameliyat planı farklı olabilir.

En Az Ağrılı Hemoroid Ameliyatı Hangisidir?

Doku eksizyonunun daha sınırlı olduğu lazer hemoroidoplasti ve HAL/THD gibi yöntemlerde ameliyat sonrası ağrı bazı hastalarda eksizyonel hemoroidektomiye göre daha düşük olabilir.

Ancak yalnızca ameliyat sonrası ilk birkaç günlük ağrı düzeyine bakılarak yöntem seçilmesi doğru değildir.

Cerrahi karar verirken;

• hastalığın tamamen kontrol edilme ihtimali,

• dış hemoroidlerin bulunması,

• prolapsusun derecesi,

• nüks ihtimali,

• ameliyat sonrası iyileşme,

• hastanın günlük yaşamına dönüş süresi

birlikte değerlendirilmelidir.

Kısa vadede daha konforlu görünen bir yöntem anatomik olarak uygun olmayan hastaya uygulanırsa ilerleyen dönemde yeniden tedavi ihtiyacı ortaya çıkabilir.

Hemoroid Ameliyatından Önce Muayene Neden Önemlidir?

Hemoroid ameliyatı seçiminin en önemli aşamalarından biri proktolojik değerlendirmedir.

Çünkü hastanın “hemoroid” olarak tanımladığı her makat şikâyeti hemoroidden kaynaklanmayabilir.

Makattan kanama, ağrı, şişlik, kaşıntı ve ele gelen doku;

• anal fissür,

• anal fistül,

• perianal apse,

• tromboze dış hemoroid,

• rektal prolapsus

gibi farklı durumlarda da ortaya çıkabilir.

Ayrıca özellikle makattan kanamanın otomatik olarak hemoroide bağlanması doğru değildir. Hastanın yaşı, kanamanın özellikleri, bağırsak alışkanlıklarındaki değişiklikler ve eşlik eden bulgulara göre başka incelemelere ihtiyaç olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Bu nedenle ameliyat yönteminden önce doğru tanının konulması gerekir.

Peki Ben Hangi Hemoroid Ameliyatını Olmalıyım?

Bu sorunun cevabı muayene yapılmadan yalnızca hemoroidin evresi veya hastanın şikâyeti üzerinden verilemez.

Tedavi seçimini daha anlaşılır hale getirmek için şu sorular birlikte değerlendirilir:

Hemoroid yalnızca iç hemoroid mi?
Belirgin dış komponent varsa bazı doku koruyucu yöntemler tek başına yeterli olmayabilir.

Hemoroid dışarı çıkıyor mu?
Prolapsusun bulunması ve büyüklüğü tedavi seçimini değiştirir.

Dışarı çıktıktan sonra kendiliğinden geri dönüyor mu?
Bu bilgi iç hemoroidin evresinin belirlenmesine yardımcı olur.

Elle içeri itmek gerekiyor mu?
Bu durum genellikle daha ileri prolapsusu düşündürür.

Sürekli dışarıda kalan doku var mı?
İleri hemoroidal hastalık veya başka prolapsus tiplerinin ayrımı gerekebilir.

Belirgin dış hemoroid paketleri var mı?
Dış komponent ameliyat türünün seçiminde önemli bir faktördür.

Asıl şikâyet kanama mı, sarkma mı, ağrı mı?
Tedavi hedefinin belirlenmesi için semptomun kaynağı anlaşılmalıdır.

Daha önce hangi tedaviler uygulandı?
Tekrarlayan hastalıkta önceki işlemler yeni tedavi planını etkileyebilir.

Bu soruların yanıtları ve proktolojik muayene birlikte değerlendirildiğinde lazer hemoroidoplasti, HAL/THD, eksizyonel hemoroidektomi veya başka bir tedavi yaklaşımının hasta açısından daha uygun olup olmadığı belirlenebilir.

En İyi Hemoroid Ameliyatı Değil, Doğru Hastaya Doğru Yöntem Önemlidir

Hemoroid hastalığında tüm hastalar için geçerli bir “en iyi hemoroid ameliyatı” bulunmaz.

Lazer hemoroidoplasti daha sınırlı doku müdahalesi ve daha konforlu iyileşme açısından bazı hastalarda avantaj sağlayabilir. HAL/THD hemoroidal dokuyu çıkarmadan kanlanmasını azaltmayı hedefler. Eksizyonel hemoroidektomi ise özellikle ileri hastalık ve belirgin dış komponent bulunan seçilmiş hastalarda önemli bir cerrahi seçenektir. Stapler hemoroidopeksi ise belirli prolabe iç hemoroid olgularında değerlendirilebilen farklı bir yöntemdir.

Bu nedenle ameliyat kararında kullanılan cihazdan önce hemoroidin tipi ve anatomisi değerlendirilmelidir.

Hemoroidin evresi, iç veya dış komponenti, prolapsusun derecesi, kanama durumu ve daha önce uygulanan tedaviler birlikte incelendiğinde hastaya uygun tedavi seçeneği belirlenebilir.